[医学]ESC指南及新观点解读.ppt

ESC指南及新观点解读解放军总医院 陈韵岱 ACS抗凝治疗的新问题 ESC指南推荐ACS患者急性期治疗策略 ESC指南对出血并发症的新观点 ACS合并肾功能不全患者的LMWH使用特点 及中国ACS行PCI患者肾功能状态调查 侵入性策略 vs. 保守策略 来自RITA-3、FRISC-2 试验的长期随访和Mehta进行的荟萃分析得到的新数据显示，死亡和心肌梗死的风险显著降低 ICTUS 试验显示出早期风险（紧急侵入性治疗组血运重建后第1个月死亡和心肌梗死发生率增加） Mehta荟萃分析显示出早期风险 处理策略 确诊 常规临床生化检查，特别是肌钙蛋白 （就诊时和6 ~ 12 小时后）和根据诊断流程的其他标志物（如：D-二聚体、BNP、NT-proBNP ） 重复、或最好连续监测ST段变化（若条件允许） 根据不同诊断进行超声心动图、MRI、CT 或核医学检测（如：主动脉壁夹层、肺栓塞） 抗心绞痛治疗的效果 风险评分评估 出血风险评估 主要治疗措施 新观点 出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 NSTE-ACS的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高 预防出血与预防缺血事件同等重要 ，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险 出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分 关于慢性肾脏疾病(CKD)患者的建议(1)  应该对每位NSTE-ACS住院患者计算CrCl和/或GFR(I-B)。需要特别关注老年、女性和低体重患者，因为即使接近正常的血清肌酐水平，也可能伴有低于预期的CrCl和GFR水平(I-B)。 无禁忌征的情况下，CKD患者应该接受与其他患者相同的一线治疗(I-B)。 对于CrCl30 ml/min或GFR 30 ml/min/1.73m2的患者，建议小心使用抗凝药物，有些药物必须进行调整剂量，有些药物则禁忌使用(I-C)。 临床常用肾功能检测的方法不能满足需要！ 血清肌酐　Scr　 ----------------- 太晚 内生肌酐清除率 Ccr ----------- 太粗 同位素肾小球滤过率 GFR ------- 太贵 eGFR GFR－更敏感的评估肾功能的指标 公式法计算eGFRCcr GFR按MDRD公式计算 GFR（ml/min/1.73m2）= 170×（Scr）0.999×（年龄）－0.176×（白蛋白）＋ 0.318×（0.762女性）×（1.180黑人） Ccr按 CG公式计算（Cockcroft Gault） 男性 Ccr = (140-年龄)×体重× 1.2/ Scr（umol/l） 女性 Ccr= 男性Ccr×0.85 准确评价肾功能带来的益处 正确判断预后 合理用药，改善预后，降低死亡率 个体化地平衡抗凝与出血 　　　eGFR: 90 正常 60-90　适当减量　 30-60　减量＋监测 30 严密监测 Q20-计分 肾功能受损的患者eGFR会 升高 降低 关于慢性肾脏疾病(CKD)患者的建议(2)  CrCl30 ml/min或 GFR 30 ml/min/1.73m2 时，建议使用UFH，根据aPTT调整剂量 (I-C)。 肾功能衰竭患者可以使用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂。依替巴肽和替罗非班需要调节剂量，应用阿昔单抗时建议进行出血风险的仔细评估 (I-B)。 CrCl60 ml/min的CKD患者发生缺血事件的风险很高，因此无论何时应该尽可能进行侵入性评估和血运重建术(IIa-B)。 建议采用适当的措施降低造影剂肾病的风险(I-B)。 达肝素在肾损害患者的应用 研究目的： 评估达肝素应用中患者肾功能受损与 达肝素抗 Xa 活性的关系 试验设计： 开放、前瞻性、对照研究 治疗药物： 达肝素100 U/kg，皮下注射，每12 h 入选标准： Clcr 40 或 80 ml/min. a calculated Clcr ( by using the C-G method) 研究结论： 两组抗 Xa 活性峰值无显著性差异 肾功能受损未透析患者应用达肝素时，并不需要通过监测抗Xa来调整达肝素剂量 研究中达肝素组患者年龄偏大而且肾功能状态差 包括2765名65岁患者和897名75岁患者的研究结果中显示：达肝素应用于老年人的安全性与年轻人无差异 因此，FDA20