护士不良事-件上报培训演示文稿.pptVIP

护理不良事件 庵埠华侨医院 丁燕敏 内容 护理不良事件定义 护理不良事件分级 护理不良事件分类 护理不良事件报告目的 护理工作风险评估 护理不良事件上报流程 日常护理工作中哪些易发生不良事件？？？ 护理不良事件防范对策 护理不良事件 护理不良事件：是指医院护理工作中意外的、不希望或有潜在危险的事件。护理不良事件可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。 不良事件分级 Ⅰ级事件（严重事件）：由于护理核心制度执行不到位及操作规程失误造成患者死亡，或是非疾病自然进程中造成永久性器官功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）： 在疾病护理过程中造成患者非疾病本身的机体与功能损害： 1.发错药，打错针，给患者增加痛苦者。 2.发生Ⅱ度压疮。 3造成Ⅱ度烫伤。 4.未执行术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术尚未造成严重后果。 5.执行医嘱不及时。 6.各种管道引流不畅及各种非正常拔管。 7.静脉注射外渗外漏，造成不良后果者。 8.未留取标本，影响诊断治疗。 9.其他:自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、器械不良反应等非正常事件。 Ⅲ级事件（未造成后果事件） 虽然有发生错误的事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复，包括以下方面： 1.标本留取不及时，无正当理由，尚未影响诊断治疗。 2打错针，发错药（一般药物），尚未发生任何不良反应，无不良后果。 3.各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。 4.静脉注射外渗外漏，但未造成不良后果者。 5.术前准备不及时，尚未影响诊断。 Ⅳ级事件（隐患事件） 还没有发生，发生护理不良事件的风险高，危险系数增加，由于及时发现隐患并排除，未形成事实。 护理不良事件分类 1 治疗相关事件：包括给药错误、输血错误、手术身体部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应 2 意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良 3 医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等 4 饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤 5 不良辅助诊查、患者转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或运送后病情突变或出现意外 6 管道护理不良事件:含管道滑脱、患者自拔 护理不良事件分类 7 职业暴露：含针刺伤、割伤 8 院内感染事件：气管插管感染、泌尿插管感染、导管相关性血流感染等 9 公共设施事件： 包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露 10 医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求 11 供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热源试验阳性、操作中发现器械包与器械物品不符 其它：不是以上所列内容则注明是其他 情况 我国卫生部通报的不良事件 05年宿州的眼球事件。 08年西安交大一附院 8名新生儿死亡。 2009年12月西安交大医学院第一附属医院错误输血事件 09年3月山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院因血液透析感染丙肝的事件。 09年天津蓟县妇幼保健院因院内感染致5名婴儿死亡事件。 2009年12月霍山县医院血液透析染丙肝事件。 2010年1月宜城事件。 2010年5月哈尔滨市传染病医院给17名患儿静脉注射过期“肌酐葡萄糖注射液”事件。 2010年6月常州三院错将营养液当盐水输注静脉事件。 护理不良事件报告目的 明确护理风险所在 掌握风险发生规律 提高风险防范能力 有效回避护理风险 为病人提供安全的、有序的、优质护理。 护理工作风险评估 护理工作风险评估 重点科室:急诊室、手术室、ＩＣＵ 　妇产科、外科、血透室等 护理工作风险评估 重点人员：五类 A类：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已经发生严重并发症；医疗缺陷造成不良后果的；医疗纠纷的病人 B类：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患；反复沟通告知仍不理解不配合的；费用过高的； C类：涉及司法案件、交通事故、工伤等易产生纠纷隐患的病人 D类：离退休人员、劳模、外宾、知名人士等 E类：传染病（甲类、SARS、禽流感、AIDS、甲型H1N1等） 护理工作风险评估 重点时间段的管理：节假日，交　　　　　　　　接班，夜班，危重病人多等 H:\不良事件报告流程.xls 日常工作中哪些易发生不良事件？？？ 一、基础护理工作中? 二、日常护理治疗中? 三、病房管理中? 四、其他? 一、基础护理工作中 病人的管理方面 1、压疮管理 2、床头卡 3、重病人床挡 4、换床单过程中存在的问题 5、病人生命体征 6、物理降温和保暖中的问题 二、日常护理治疗中 治疗中的问题较