[医学]外科学课件腹部损伤.ppt

腹 部 损 伤 郑东辉 南昌大学第一附属医院 分 类 病 因 开放性损伤：常为锐器伤或火器伤，如刀刺、枪弹、弹片。 常见受损器官：肝、小肠、胃、结肠、大血管。 闭合性损伤：常为钝性暴力，如坠落、碰 撞、冲击、挤压。 常见受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系膜。 临 床 表 现 腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。 实质器官损伤：主要病理变化为腹腔内或腹膜后出血，临床以有效循环血量不足表现为主，如面色苍白、脉率加快、血压不稳等。 空腔器官损伤：主要病理变化为腹膜炎，临床以腹膜刺激征表现为主，如压痛、反跳痛和肌紧张。 诊 断 开放性损伤的诊断 诊断重点：判断是否为穿透伤。 注意事项 穿透伤的入口或出口可能不在腹部 腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤可能 穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比 诊 断 闭合性损伤的诊断要点 有无内脏器官损伤 什么脏器受到损伤 是否有多发性损伤 诊断遇有困难时：采取其它辅助检查；严密观察病情变化；必要时剖腹探查 腹部闭合性损伤的诊断 诊断步骤 详细了解病史：受伤时间、地点、致伤条件、伤情及其变化；必要时向目击者询问。 生命体征观察：特别要注意有无休克征象。 全面而有重点的查体：以腹部系统查体为主，同时要注意腹部以外部位有无损伤。 必要的化验：血常规、尿常规和血、尿淀粉酶等。 腹部闭合性损伤的诊断 腹内器官损伤的判断：有下列情况之一者 早期出现休克征象者 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐 明显腹膜刺激征 气腹表现 腹部出现移动性浊音 便血、呕血或尿血 直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血 腹部闭合性损伤的诊断 什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然后考虑具体脏器。有助于术前准备、切口选择和术后处理。 以下征象有助于判断： ①恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤②排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤③膈面腹膜刺激表现：肝、脾④下位肋骨骨折：肝、脾⑤骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道 腹部闭合性损伤的诊断 是否有多发性损伤：诊治中的全局观点有助于避免漏诊。以下是多发性损伤的几种形式，应提高警惕 腹内某一器官有多处破裂 腹内一个以上器官受到损伤 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤 腹部以外损伤累及腹内器官 诊断困难时的处理 诊断困难时的处理方法 辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗术；X线、B超、CT等影像学检查；必要时行选择性血管造影 严密观察病情变化 剖腹探查 诊断困难时的处理 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤 观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查 禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、腹腔内广泛粘连和躁动不能合作者 诊断困难时的处理 X线检查：常用胸片及平卧位腹平片 胃或肠管破裂?腹腔游离积气（如膈下） 腹膜后十二指肠或结直肠穿孔?腹膜后积气 肝破裂?右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折 脾破裂?胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹 诊断困难时的处理 B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤 CT检查：用于实质器官损伤及其范围程度的估计 选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮助，但仅用于上述检查未能确诊者 MRCP：主要用于胆道损伤 诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病例 诊断困难时的处理 进行严密观察 观察内容： 每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压 每30分钟检查一次腹部体征 每30～60分钟测定一次红细胞数、Hb和Hct 必要时重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术 诊断困难时的处理 进行严密观察 观察期间的处理: 积极补充血容量，并防治休克 注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染 胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀时 诊断困难时的处理 诊断困难时的处理 剖腹探查指征 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 全身情况有恶化趋势 膈下有游离气体表现 红细胞计数进行性下降 诊断困难时的处理 剖腹探查指征 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物 胃肠出血 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化 腹部损伤的处理 原则 穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术 如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤 麻醉：气管插管全身麻醉 切口 正中切口适用于大多数情况 腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔 腹部损伤的处理 腹腔探查 有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除血凝块，迅速查明出血来源 腹腔内没有大出血时，应对腹腔脏器进行系统、有序的探查 探查顺序：肝、脾、膈肌?胃前壁、十二指肠球部、