[医学]外科病历书写.ppt

外 科 病 历 书 写 南京医科大学附属常州二院 普外科 李 圆 病历书写基本规则和要求 （摘选） 书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改，确认并签字以示负责后，可不再写入院录，但上级医师必须认真书写首次病程记录。 住院病历、入院录应于当日、当班完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。 规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。消灭错别字。词素中的数字一律用汉字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。 各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。如2009年2月7日下午3点8分，应写成2006-02-07，15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加“0”）。 一般项目 姓名 性别 年龄(填写实足年龄或出生年、月，不可以“儿”、“成”代替) 婚姻 出生地(写明省、市、县) 民族 职业 工作单位 住址 供史者(注明与患者的关系) 入院日期(急危重症患者应注明时、分) 记录日期 主诉（≤20字） 患者就诊最主要的原因，包括症状、部位及其持续时间。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状。（确无症状者例外，如乳房肿块） 主诉＝症状＋部位＋时间 急性阑尾炎 转移性右下腹疼痛24小时（十小时） 急性化脓性阑尾炎 慢性胆囊炎急性发作 胆囊结石 间歇性右上腹疼痛九月，再发36小时 上消化道穿孔 突发上腹部刀割样疼痛四小时 现病史 围绕主诉进行描写。主要内容应包括： 1．起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 2．主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。 3．病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。 4．伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 5．记载与鉴别诊断有关的阴性资料。 6．诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。 7．一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。 8．凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 9．若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。  10．凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。 急性阑尾炎 （一） 患者于24小时前，无明显诱因下，觉上腹部隐痛不适，无恶心、呕吐，无放射、牵涉痛，未重视。 急性阑尾炎 （二） 但其后，疼痛持续无缓解，昨下午于当地医院就诊，查血常规示：WBC 10.2*109/L, N 80.2%，诊断“腹痛待查”，予抗炎、补液治疗，但效果不明显。 急性阑尾炎 （三） 昨晚10时许，疼痛转移至右下腹并固定，呈持续性跳痛，原有上腹痛消失，无放射、牵涉痛，伴恶心，呕吐二次，为胃内容物，非喷射性，解稀烂便一次。 急性阑尾炎 （四） 今上午来我院就诊，门诊查血常规示：wbc 15.2*109, N 83.3%，遂拟“急性阑尾炎”收住入院。 急性阑尾炎 （五） 本次病程中，患者无高热、寒颤，无盗汗、咯血，无胸痛、咳嗽，无呕血、黑便，无目黄、尿赤，无阴道异常出血（女性）；精神较萎，食欲不振，睡眠欠佳，小便正常。 既往史 l．预防接种及传染病史。 2．药物及其他过敏史。 3．手术、外伤史及输血史。 4．过去健康状况及疾病的系统回顾。 个人史 1．出生地及居地，有无日本血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。 个人史 2．生活习惯及嗜好：有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限 个人史 3．职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 个人史 4．冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。 个人史 5．婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。 个人史 6．月经、生育史 初潮年龄 行经天数 月经时间(或闭经年龄) 月经周期天数 月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。 生育情况按下列顺序写明：足月分娩数——早产数——流产或人流数——存活数。计划生育措施。 家族史 1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录