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 心包疾病 湘南学院附属医院心内科 何勇 急性心包炎Acute Pericarditis 第一节 急性心包炎病因 （一）急性非特异性 （二）感染性 1、细菌性 (1）结核性（2）化脓性 2、病毒性:柯萨奇、埃可、流感、巨细胞病毒等 3、真菌性 如组织胞浆菌、放线菌、分支杆菌等 4、其他 寄生虫、立克次体、螺旋体、支原体等 (三）自身免疫性 风湿热及其它结缔组织病，心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物反应性 急性心包炎病因 （四）肿瘤性 1、原发性:间皮瘤、肉瘤 2、继发性:肺或乳癌、淋巴瘤、白血病等转移 （五）内分泌代谢疾病 尿毒症、痛风、糖尿病、 黏液性水肿、阿狄森病、胆固醇性心包炎等 （六）物理因素 胸部心脏创伤、心血管介入诊治致心肌损伤、放射治疗 （七）邻近器官疾病 急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等 急性心包炎病理 渗出性心包炎 体液增加，100ml至2~3L不等，常为浆液纤维蛋白性，多为黄而清，偶见浑浊、化脓性或呈血性。 ---吸收 ---缩窄性心包炎 ---心脏压塞。 急性心包炎病理生理 纤维蛋白性心包炎临床表现 渗出性心包炎临床表现 Ewart征 大量心包积液时，心脏向后移位，左肺受压，引起左肺下叶不张，此时，左肩胛角下方叩诊音发浊，语颤增强，可听到支气管呼吸音，称Ewart征。 奇脉 指大量积液患者桡动脉搏动，在吸气时显著减弱或消失，呼气时复原的现象。 吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多 奇脉形成机制： 1、吸气时右心舒张受限?回心血量??右心排血量??肺循环血量? 2、吸气时胸腔负压??肺血管扩张 ?肺静脉入左心房血量? ?左室排血量? ?吸气时脉搏减弱甚至消失 心脏压塞临床表现 实验室检查— 化验 实验室检查—X线检查 实验室检查— 心电图(1) 实验室检查— 心电图(2) 实验室检查—  超声心动图（1） 实验室检查— 心包穿刺 心包腔穿刺术——方法 1、体位：坐位或半卧位 2、定位：心超定位 3、通常穿刺点： A.剑突与左肋弓缘夹角处 B.心尖部穿刺点 4、消毒、铺巾、局麻 5、穿刺：A.剑突下进针（针体与腹壁成30－40角，向上、 后、左，刺入心包腔后下部） B.心尖部进针（自下向上，向脊柱方向缓慢刺入） 6、抽液、标本送检 7、术毕，拔出针头，纱布覆盖，压迫。 心包腔穿刺术——注意事项 1、严格掌握适应症，在心电监护下进行。 2、术前超声检查，或在超声指导下行心包穿刺抽液。 3、向患者解释，穿刺时勿咳嗽、深呼吸。 4、麻醉完善，避免神经源性休克。 5、第一次抽液小于100－200ml，重复可300－500ml，速度要慢。 6、如抽出鲜血，停止，观察有无心包压塞。、 7、拔针前夹闭橡皮管。 8、术中术后密切观察生命体征。 主要病因类型 1 急性非特异性心包炎 －病因不明 －发病前常有上感史 －胸痛剧烈，发热，心包摩擦音明显，心包积液量少 －血沉快，白细胞升高 －可自愈；糖皮质激素能控制症状 主要病因类型 2 结核性心包炎 －结核病的全身反应 －呼吸困难，心包积液体征 －心包积液常中至大量，血性 －抗痨治疗 －易发展为缩窄性心包炎 主要病因类型 3 化脓性心包炎 －感染、败血症 －高热，全身中毒症状 －积液为脓性 －抗生素，心包切开 主要病因类型 4 肿瘤性心包炎 －转移性肿瘤， －积液多为血性，发展迅速，引起急性亚急性心脏压塞 －心包积液中找到肿瘤细胞可确诊 －治疗原发病、解除心脏压塞、心包穿刺或引流 主要病因类型 5 心脏损伤后综合征 －心脏手术、心梗、心脏创伤后 －自身免疫反应有关 －自限性；糖皮质激素非常有效 治疗原则(1) 病因治疗 对症治疗 解除心脏压塞治疗 治疗原则（2） 急性非特异性－ 肾上腺皮质激素 结核性－ 尽早开始抗痨治疗，足剂量、长疗程，否则可演变为慢性缩窄性心包炎 化脓性－选用足量、有效抗生素，心包穿刺抽脓和心包腔内注入抗生素疗效不佳，行心包切开引流 肿瘤性－原发病治疗心包穿刺 心脏损伤后综合征－糖皮质激素 心脏压塞的治疗 1、心包穿刺－心脏压塞综合征 2、心包开窗引流－化脓性心包炎 3、心包切除术－上述无效、反复发生的心包填塞、外伤性心包填塞、心包粘连肥厚有可能发展为缩窄性心包炎者 小 结 急性心包炎病因、病理、病理生理 急性心包炎临床表现 纤维蛋白性心包炎 渗出性心包炎 心脏压塞 急性心包炎实验室检查 化验、 X射线 心电图、 超声心动图 心包穿刺