[医学]急性腹膜炎讲稿.ppt

急性腹膜炎 河北北方学院附属第一医院 聂双发 急腹痛定义 急性腹痛，需早期诊断和及时处理的腹部疾病，包括炎症性；脏器破裂或穿孔；梗阻或绞窄；出血性；脏器扭转性；脏器损伤性或血管性病变 分类 真性内脏痛(true visceral pain) 体性痛(somatic pain) 牵扯痛(referred pain) 发病机制 真性腹痛：内脏纤维的神经末梢受到消化道平滑肌痉挛、强烈收缩、突然地扩张、化学刺激所引起。一般没有躯体神经的参与。 特点： 定为不明确 内脏痛的特殊性：为慢痛，对刀割、烧灼、针 刺不敏感；对牵拉、扩张、收缩、缺血敏感。 常伴有消化道症状：恶心、呕吐 牵涉痛 常伴有躯体神经的参与。 胃肠穿孔——上腹痛 胆囊炎症——右肩及肩胛部 泌尿系疾病——会阴及同侧下腹部 躯体痛 为壁层腹膜受刺激后的体表感觉，没有内脏神经的参与。定为准确、痛觉明显。 鉴别诊断 腹腔以外疾病 大叶性肺炎或胸膜炎 急性心肌炎 某些全身疾病：尿毒症、急性白血病等 神经系统疾病：癔症 内科疾病 急性胃肠炎：不洁饮食，恶性呕吐腹泻。 急性肠系膜淋巴结炎：儿童多见，上呼吸道感染史，消化道症状不明显。 腹型紫癜：儿童多见，过敏史，伴有消化道症状。阵发性绞痛。 肠蛔虫症：腹软，阵发性发作，无固定的压痛。 妇科疾病 卵巢滤泡破裂或黄体破裂 宫外孕 急性盆腔炎：白带增多，肛诊有触痛。 卵巢囊肿扭转 外科疾病 腹腔感染及炎症：阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎 腹腔实质脏器出血 腹腔空腔脏器穿孔 腹腔空腔脏器梗阻 腹腔脏器绞窄和血管栓塞 非外科急性腹痛的特点 腹痛出现较晚 先发热后腹痛 疼痛较轻，范围不固定，无腹膜刺激征 外科急性腹痛的特点 腹痛为主要症状，出现最早 先腹痛后发热 疼痛部位明确，拒按 腹膜刺激征 病情发展较快 病灶区疼痛最明显 急性化脓性腹膜炎 解剖生理： 腹膜壁层和脏层之间的间隙称腹膜腔（腹腔），男性密闭，女性经输卵管与体外相通。大腹腔→网膜孔→小腹腔。腹膜面积约等于体表面积，近2m2。 第一节急性弥漫性腹膜炎 急性化脓性腹膜炎涉及整个腹腔 分类与病因： 一、继发性腹膜炎（Secondary peritonitis） 空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指肠、胆囊、肠伤寒等 空腔脏器损伤破裂：开放或闭合性腹部损伤 腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎 手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏 二、原发性腹膜炎（Primary peritonitis） 血源性： 上呼吸道、泌尿系感染→菌血症→腹膜炎 逆行性感染： 由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎 透壁性感染： 当肝硬化腹水、肾病、营养不良等抵抗力下降时，细菌通过肠壁进入腹腔。 临床表现：随病因腹膜炎症状可突发或渐发 腹痛：系主要症状，一般都剧烈、呈持续性、常因体位改变疼痛加重，故呈强迫体位。 穿孔、炎症、梗阻腹痛的区别 恶心、呕吐：常为早期症状 发热：常继发于腹痛之后，且逐渐增高。年老体弱者体温可不升高，若脉搏↑，而体温↓，示病情恶化 中毒症状：随病情演变、可出现高热、 大汗、脉速、呼吸浅快 面苍白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、脉细速、血压下降、酸中毒、休克。 腹部体征： 望诊：腹式呼吸减弱或消失，“舟状腹”，继而腹胀、腹胀加重常是病情恶化的重要标志 触诊：压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，腹肌紧张的程度随患者全身情况而轻重不一，“板样腹” 叩诊：胃肠胀气→鼓音；胃肠穿孔→游离气体→肝浊音界缩小或消失；腹腔积液→移动浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失，“安静腹”。 辅助检查： 血常规，血、尿淀粉酶 腹部X线透视或摄片：肠液平、膈肌运动受限、膈下游离气体、胸腔反应性积液（膈肋角变钝） 腹部B超：腹腔积液 诊断性腹穿：方法、注意事项、穿刺液颜色，混浊度、镜检、淀粉酶测定。 治疗 非手术治疗与手术治疗 非手术治疗指征 原发性腹膜炎，盆腔器官感染引起的腹膜炎 急性腹膜炎初期，炎症已局限，症状好转 急性腹膜炎病因不明，病情不重，全身情况转好，可短期观察 手术治疗指征： 腹内脏器破裂、肠绞窄、炎症所致胃肠道、胆囊、阑尾穿孔、术后胃肠、胆道吻合口漏 腹膜炎重、无局限趋势而病因不明者 短期（6~8h）非手术观察治疗，症状，体征无缓解或反而加重 一、非手术治疗 体位：腹内液→盆腔（体位引流） 腹肌松驰、膈肌↓→有利于呼吸与循环 禁食、胃肠减压：减少腹腔内污染、减轻胃肠积气 补液及营养支持治疗：纠正缺水和酸硷失衡、输入胶体液纠正低蛋白血症和贫血，监测脉搏、血压、中心静脉压、尿量、电解质等 抗生素：联合用药、根据菌种及药敏用药 止痛，给O2：诊断明确，治疗方法已定