[医学]杨杰孚-房颤复律及控制室率01-7天津 杨杰孚.ppt

房颤的复律及控制心室率 ---药物选择 北京医院 杨杰孚 房颤的治疗 非药物治疗 导管消融： 2009年全国消融量约1万，而全国房颤人数1000万 因此，绝大多数患者需要药物治疗 药物治疗 转律 控制心室率 抗凝 房颤的复律 比较复律与控制心室率的临床试验 AFFIRM（最具代表性） RACE PIAF等 二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件） 如何评价临床试验结果？ AFFIRM试验年龄大（平均70岁） 临床病情较重 多数为不易转律或维持窦律的患者 结论：不能代表所有人群 房颤的治疗-复律 转为窦律是最理想的治疗结果 转律及维持窦律原则 对于容易复律及维持窦律者 一定积极复律及维持窦律 对于不容易转律及维持窦律者 不要勉强 房颤的复律 房颤持续时间48小时，复律前需抗凝 抗凝原则：“前三后四” 转律前抗凝三周 转律后继续抗凝四周 紧急转律或行RFA 必须行食道超声保证心房内无血栓 房颤的复律 电复律指征 房颤伴血液动力学障碍 WPW合并房颤：室率快伴血压下降 急性左心衰竭 低血压 休克 药物复律无效 房颤的复律-药物复律 常用复律药物： Ic： 普罗帕酮 III类 胺碘酮、决奈达龙、伊布利特、 索它洛尔 房颤复律—普罗帕酮 适应症 无明显心力衰竭、无器质性心脏病、 高血压无明显左室肥厚 用法 静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时重复1-2次， 总量不超300mg/h 口服维持窦律：150-200mg 3-4次/日 疗效：30-50% 房颤复律—普罗帕酮 顿服普罗帕酮 适应症 发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发 剂量 450mg/次（体重70kg)、600mg/次 (体重70kg) 疗效 与静脉用药相似 房颤复律药物—胺碘酮 1、适应症 心衰合并房颤 高血压合并明显左室肥厚 冠心病合并房颤 房颤导管消融术后 预激综合征合并房颤 其它药物无效 房颤复律药物—胺碘酮 2、如何使用？ 静脉：3-5mg/kg,10min→1mg/min ×6h→ 0.5mg/min ×12-36h 口服：0.2 , tid×7d; 0.2, bid×7d 维持量：0.1-0.2/d. 房颤复律药物—胺碘酮 80岁以上高龄老人： 静脉：150mg入100ml液:30-60min静点?0.5mg/min ×12-36h 口服：负荷量及维持量偏小 房颤复律药物—胺碘酮 多重的抗心律失常作用 拮抗交感神经 /弱β－受体阻滞剂作用 弱Ib 类抗心律失常药物作用 III类抗心律失常药物作用 弱IV类抗心律失常药物作用 特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长 稳定或增加左室射血分数 升高除颤阈值 很少致心律失常，一般表现为心动过缓 房颤复律药物—胺碘酮 多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、肺功等 心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常 心外六大毒性作用 甲状腺-甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道 胺碘酮的作用小结 在所有抗心律失常药中最强 但毒副作用也最大 疗效 维持窦性心律的比率：50-60% 能否改善预后？ 房颤复律药物—决奈达龙 与胺碘酮比较 相同处 临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同 不同处 不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用 作用时间短，半衰期短 服用剂量大：400mg, BID 房颤复律药物—决奈达龙 临床试验结果—与胺碘酮比较 有效性： 对房颤/房扑转律及维持窦性心律有效 但疗效并不优于胺碘酮 安全性 明显优于胺碘酮 严重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率 房颤复律药物—决奈达龙 结论： 目前不能完全取代胺碘酮 可用于 胺碘酮有禁忌症者 对胺碘酮不能耐受者 不宜用于 严重心衰患者 房颤复律药物—伊布利特 新型III类抗心律失常药物 1996年美国FDA正式批准使用 2007年中国SFDA正式批准使用 如何使用？ 口服无效：生物利用度低 静脉：1mg,慢推（10分钟），无效10-30分后再推1mg 总量2mg 房颤复律药物—伊布利特 临床特点： 1、给药简单 2、转律起效快 多数在给药后20分钟内 3、成功率高： 达80%以上 4、总的不良反应低 心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8% 房颤复律药物—伊布利特 临床使用注意事项 静脉推注时必须严密心脏监测 主要的副作用是多形性室速 虽然多数持续时间短自行终止，但尖端扭转型室速的发生明显高于胺碘酮等：可导致死亡 严重肾功能不全时要减量 房颤复律药物-索他洛尔 临床用法： 口服：80mg,2次/d, 严重者可 120mg, 2次/d 国内有推荐小剂量40