[医学]王方正 任晓庆-心动过缓起搏治疗适应证新解2010-5-21修改.ppt

内容 心脏起搏和传导系统 心动过缓的分类 起搏器适应证分类 起搏器适应证进展 窦房结 心脏的起搏点 频率在60-100次/分 接受来自窦房结的脉冲 将脉冲下传到希氏束-浦肯野系统 房室结固有频率为40-60次/分 希氏束 接受来自房室结的脉冲 将脉冲传导至左右束支 房室交界组织的固有频率为40-60次/分 浦肯野纤维 接受来自左右束支的激动 将激动扩布到心室内，引起心室肌的除极和收缩 心脏节律 正常的心脏节律有赖于： 心脏除极与机械收缩 心动过缓分类 窦性停搏 窦房结停止发放脉冲 病态窦房结综合征 血管迷走性晕厥或颈动脉窦过敏 可能需要起搏器 窦性心动过缓 窦房结除极非常缓慢 严重窦性心动过缓影响血流动力学，需要起搏治疗 窦房阻滞 短暂的窦房结冲动传出阻滞 II度窦房阻滞 有症状，且持续存在，需要起搏治疗 慢快综合症 间歇性由于窦房结或心房原因导致的缓慢或过快的心率 阵发性的房颤、房性心动过速等房性心律失常 心律转复时出现RR长间歇，RR3s I度房室阻滞 PR间期 200 ms ，通常不是起搏适应证 PR间期≥300ms，可能会导致房室不同步，是起搏适应证 II度房室阻滞– Mobitz I型 PR间期逐渐延长直到一次心室搏动脱落，轻度的文氏阻滞通常不是起搏适应证 II度房室阻滞– Mobitz II 周期性的心室搏动脱落 “高度”阻滞, 通常是起搏适应证 可能会进展到III度传导阻滞 III度房室阻滞 无脉冲自心房传导到心室 完全房室分离 阻滞点若在HIS束以下，QRS增宽，提示预后不良 起搏治疗的指征 束支阻滞 三分支阻滞 右束支完全阻滞 I度AVB（HV间期延长） 左束支两个分支之一的阻滞 心脏起搏适应证进展 起搏器适应证分类 I类适应证 有证据表明和/或一致认为需要植入永久性起搏器, 起搏器植入“有益、有用、有效”。 II类适应证 使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植入尚有意见分歧 IIa 类： 证据/意见的偏向有用/ 有效 IIb 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效 III类适应证 有证据表明和/或一致认为植入起搏器对病人无利、无效甚至有害。 起搏器适应证分类 支持当前的建议的证据可分为 A、B、C 三级： 级别 A: 从含有大数量个体的多个随机临床试验得出的数据 级别 B: 从含有较少量病人的有限的试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据 级别 C: 专家的意见(经验)一致是建议的主要来源 新指南的特点 强调“症状性心动过缓”是窦房结功能不良起搏治疗的前提 扩展了房室阻滞的起搏适应证 窦房结功能障碍 I 类适应证 症状性心动过缓，并有与心动过缓有关的证据（C） 症状性变时功能不全（C） 与常规量药物有关症状性心动过缓（C） II 类适应证 IIa类： 窦房结功能不全，心率40bpm，但症状和心动过缓的关系不明确(C) 不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C) IIb 类：清醒时心率经常40 bpm，轻微症状（C） 房室阻滞 I 类适应症 1. IIIo 和高度房室阻滞，阻滞在任何水平、并伴有： 症状心动过缓（包括心衰症状）及由此导致室性心律失常(C) 必需药物导致心动过缓(C) 无症状、但心搏停止 3 秒或清醒时逸搏频率40bpm或房室结以下逸搏心律(C) 无症状、房颤合并长RR间期（1个或1个以上）5秒(C) 房室交界处射频消融阻断后(C) 手术后房室传导阻滞不能恢复(C) 神经肌源性疾病，无论是否有症状(B) 房室阻滞 IIo 房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，只要有症 状性心动过缓(B) III oAVB，心室频率 40 bpm, 尤其伴有心脏扩大或左心功能不全或逸搏心律来自房室结以下部位(B) 运动时合并IIo或IIIoAVB，尽管无心肌缺血证据(C) 房室阻滞 III类适应症 无症状的 Io AVB (B) 在希氏束以上的无症状的 IIo I 型AVB(C) 房室传导阻滞可被纠正并不太可能复发（例如药物中毒、急性心肌病变或在无症状睡眠呼吸暂停综合征） (B) 指南解读 高度房室阻滞出现以下情况提示预后不良，需要起搏治疗： 恶性心律失常 QRS明显增宽 明确定义了AF合并高度房室阻滞，RR间期5s，建议植入起搏器 总 结 起搏治疗已有半个世纪历史，随着起搏器制造工艺完善、起搏植入技术发展及循证医学证据积累，起搏治疗适应证也不断进展。在出现新的起搏适应证的同时，一些原有的起搏治疗也被新的治疗方法替代，起搏治疗指南也随之更新！ 2008ACC/AHA/HRS适应证 双束支和三束支阻滞 I 类适应证 间歇 IIIo 房室阻滞(B) IIo