[医学]病案基础管理.ppt

各科出院病人登记 主要项目 病案号、病人姓名、性别、年龄、出入院日期、科别、出院诊断、手术名称、切口愈合情况、治疗结果等。 作用 是查找病案的一个途径，可按出院日期或科别项目来查找所需要的病案； 可为病案讨论会提供即时病案，或为检查某段时间的医疗情况提供所需的病案； 帮助统计工作，提供部分原始资料； 核对检查完成及未完成病案，以掌握住院病案的归档情况。 治愈率 好转率 病死率 转科登记 项目 除登记的必要项目外，其他为入院日期、转出科别、转入科别、转科日期、诊断。 作用 主要作为统计的原始材料，也可作为提供查找病案的原始记录。 诊断符合情况登记 项目 必要的登记项目以及入院日期、科别、入院诊断、出院日期、出院诊断、医师姓名等。 诊断符合情况登记 作用： 可以通过登记掌握出入院诊断的符合情况，了解医院的整体医疗水平或医师的诊断水平和业务能力。 可帮助查找某一时期有误诊、漏诊情况的病案，开展病例讨论，总结经验教训。 可作为考核、晋升医师职称时的参考依据。 某病误诊率 某病漏诊率 入院诊断与出院诊断 符合率 门诊诊断与出院诊断 符合率 死亡与尸体病理检查登记 项目 必要项目及死亡日期、科别、死亡诊断、尸检号、病理诊断等。 作用 掌握全部死亡和尸检病理的情况 迅速准确提供死亡和尸检病案 统计某一时期的死亡及尸检情况 分析临床诊断和尸检病理诊断的符合率 分析死亡原因，检查和分析医疗工作质量 病案的登记 意义 保证病案管理系统的完整性； 作为统计的原始数据和查找供应病案的依据。 目的 明确病人是否已在医院有过病案； 避免病案号码的重复发放； 用于病案统计工作 了解各科住院情况，为病案查找提供线索。 病案流通 第三节 病案的归档、供应与示踪 一、病案的归档 归档的方法 二、病案的供应 三、病案的示踪系统 一、病案的归档 病案管理的归档 将病案按一定的顺序进行系统性的排列，以便能快速、容易的查阅和检索病案 归档方法 按姓名归档 按户口集中地存放归档 按号码归档 顺序归档系统（单一归档系统、系列单一号归档） 尾号归档 尾号切口归档法 中间号归档法 顺序归档系统 直接将病案按数字顺序排列归档 如： 8984 108264 8985 108265 8986 108266 8987 108267 单一归档系统 系列单一号归档 由于编号的特点，病人始终只有一份病案归档 尾号归档 目的 减少或杜绝归档错误，提高归档的速度和准确率 方法 将6位或7位数的号码分成三部分 第一部分，位于右边的最后两个号，称为一级号（又称尾号）；第二部分，位于中间的两个号，称为二级号（又称中间号）；第三部分，位于左边的最前面的两个或三个数字称为三级号（又称查找号） 例如 142094这一号码被分为以下部分 14 —— 20 —— 94 三级号 二级号 一级号 从右至左，分步考虑排列归档 13 20 94 01 21 94 09 21 94 14 20 94 02 21 94 10 21 94 15 20 94 03 21 94 11 21 94 16 20 94 04 21 94 12 21 94 17 20 94 05 21 94 13 21 94 18 20 94 06 21 94 14 21 94 19 20 94 07 21 94 15 21 94 00 21 94 08 21 94 16 21 94 尾号切口归档法 用于门诊病案卡片 优点：快速简便 同病案的尾号排列法相似，首先把病案号从右至左分为四组： 例如： 096942 尾号 2 辨号 4 圈号 9 查找号 096 中间号归档法 先确定中间号 病案归档设备 开放式固定病案架 密集式移动病案架 自动检索病案设备 公文柜存放病案设备 档案管理员只需输入需要查找的人名、编号或其实信息后确认，所需档案自动转送到操作出口供存取。该档案柜具有智能存取，数字查询、盘库报表和权限设置等功能。广泛应用于干部人事、财务综合等各种档案管理。 二、病案的供应 病案供应工作的任务 负责门诊、急诊、住院和