[医学]眩晕的诊断和鉴别.ppt

眩晕的诊断和鉴别 眩晕的定义 眩晕是一种运动错觉，主要发生在周围或中枢前庭系统病变时; 患者感到自身不稳，外界静止的景物呈旋转、摇摆或漂浮感，可伴有耳鸣、恶心、呕吐、出汗、血压波动等自主神经症状，是临床上常见的神经系统征候群。 患病率 正常人群中有6%左右体验过眩晕； 75岁以上年龄组就诊的主要原因； 1991年美国统计当年25个急救病因中，眩晕是最常见的病因之一。 Vertigo or Dizziness Vertigo：发作性头晕、视物旋转或晃动、走路不稳、向一侧偏斜； Dizziness：阵发或持续性的头昏、头胀、眼冒金星、眼前发黑、头重脚轻等，不应包括在眩晕范畴； 人群中体验过Dizziness者占40%以上。 病人主诉的眩晕和头晕 一、眩晕的解剖学基础 1、周围前庭 包括内耳前庭及前庭神经。 内耳前庭感受器： 三个半规管的壶腹嵴 前庭的球囊斑和椭圆囊斑 内耳前庭 前庭的解剖 1、骨迷路：包括耳蜗、前庭和骨半规管，其内有外淋巴液； 2、膜迷路：悬浮于外淋巴液中，膜迷路内流动着内淋巴液 （1）骨蜗管内：膜蜗管 （2）骨前庭内：椭圆囊和球囊 （3）骨半规管内：膜半规管 外侧（水平）、上和后（垂直） 前庭神经元 前庭神经末梢的感受器位于膜半规管内的壶腹嵴，由支柱细胞和感觉毛细胞组成，每个毛细胞的顶端都有两种纤毛： 静毛：有60～100条； 动毛：只有1条，较粗大，位于毛细胞 顶端一侧边缘部。 静止时，毛细胞纤毛直立，有自发中等频率放电，但左右相等，不产生眩晕。 前庭神经 位于内耳道底部前庭神经节内双极细胞的周围突分别终止于3个壶腹嵴、椭圆囊和球囊囊斑，构成静态和动态平衡的外周感受器； 双极细胞的中枢突经内耳道入颅，与耳蜗神经组成位听神经，经小脑脑桥角进入脑桥和延髓的前庭神经核。 2、中枢前庭 包括前庭神经核与中枢： 前庭神经核分上、内、外和下核； 前庭上核和内核接受来自半规管壶腹的传入纤维； 前庭外核和下核接受来自囊斑的传入纤维。 3、前庭神经系统通路 （1）前庭核与眼外肌的联系 前庭上核和内核通过两侧内侧纵束上行到达眼外肌运动核，即双侧Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经核。 半规管传出纤维与眼肌有较固定的关系，例如头向右水平转动时，引起右前庭核兴奋，使右眼内直肌兴奋，外直肌抑制，左眼内直肌抑制，外直肌兴奋； 垂直半规管所引起的眼肌反射相似，仅方向不同。 （2）前庭核与脊髓的联系 前庭外核发出纤维下行，达颈、胸、腰脊髓前角细胞，使伸肌张力增加，屈肌张力减弱，体位变化可使其他肌肉张力发生变化； 前庭内核纤维下降可达腰髓，与中轴肌关系密切。 （3）前庭核与网状结构的联系 前庭核与网状结构中的植物神经细胞有联系： 可引起呼吸脉搏加快或减慢，伴有恶心、呕吐、肠蠕动增强、面色苍白、出汗、血压波动等； 严重者有神经系统强烈反应，出现尿便失禁、晕厥等。 （4）前庭与小脑的联系 前庭神经的一小部分纤维直接到达小脑蚓部小结和绒球，形成前庭小脑束，小脑通过此束对前庭起抑制作用。 （5）前庭与大脑皮质的联系 大脑的前庭中枢在颞叶听区附近，刺激该部位的神经元可导致受试者产生眩晕的感觉。 二、眩晕发病机理 平衡三联----人体平衡状态的维持必须有来自前庭小脑、视觉以及深部感受器传入的信息，共同完成协调的姿势和运动，其中以前庭最为重要。 平衡三联 1）视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。 2）深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。 3）前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因 平衡--依赖视觉、本体觉、前庭位置觉 前庭器官受刺激或损害，使来自前庭的刺激与本体觉和视觉感受的空间定向冲动不一致，产生眩晕（运动错觉） 前庭核--内侧纵束--动眼神经核--眼球震颤 壶腹脊--接受角度加速度刺激 椭圆囊、球囊—接受直线和重力加速度 半规管-毛细胞放电 外侧半规管壶腹嵴毛细胞的动毛向椭圆囊侧偏斜时，毛细胞兴奋，产生放电；垂直半规管的动毛靠近水平半规管一侧，动毛偏斜引起放电与水平半规管相反； 角加速变化或冷温试验，可以使内淋巴液流动，从而引起毛细胞表面上的一层胶质层终顶移动，纤毛就朝同一方向偏斜，毛细胞兴奋，放电增加；若动毛向相反方向偏斜时，产生细胞静息电位超极化 ，毛细胞抑制，放电减少； 两者都能引起左右电位不均衡，传到中枢前庭，造成平衡失调，出现眩晕感觉。 椭圆囊和球囊 前庭的椭圆囊斑呈水平位，毛细胞纤毛朝上，球囊斑呈垂直位，纤毛面向前外，毛细胞表面有一层胶状物质构成的耳石膜，其上有散在的耳石。 耳石由碳酸钙和蛋白质组成，比重大于内淋巴