[医学]胸痛的诊断思路-湘雅.ppt

溶栓药物 尿激酶： NS100ml+尿激酶150万IU 30min内滴完 体重轻者或年龄大于75岁者可减量为100万IU rt-PA（阿替普酶）： 100mg方案：先静注15mg，继而30min内静脉滴注50mg，随后60min再给予35mg； 50mg方案：先静注8mg，继而90min内滴完42mg； 需肝素化，先用肝素5000IU，静脉滴注，随后700-1000/h静脉滴注24-48h 链激酶：少用 再通指标 直接指标 冠状动脉造影达TIMI血流II-III级 间接指标 抬高的ST段于2h内回降50% 胸痛于2h内基本消失 2h内出现再灌注性心律失常 CK-MB峰值提前（14h以内） 病例摘要 男性,66岁, 吸烟史40年 高血压病20年,最高220/120mmHg 发作性胸痛10天,加重7小时,为持续性疼痛,伴大汗、恶心 血压200/120mmHg,右肺底可闻及细小湿行罗音,心率120次/分,律齐,未及杂音. MYO500ng/ml,TNI:0.41ng/ml,CK-MB:10.1ng/ml 节段性室壁运动异常(室间隔、前壁、下后壁),左心轻度增大, 左室收缩功能减低 ST下移/T倒 阿司匹林+氯吡咯雷+低分子肝素 硝酸酯类（心绞痛） 既往未用/用量不足?-阻滞剂 既往曾用/不能耐受?-阻滞剂 加足量 ?-阻滞剂 加钙拮抗剂 评价临床情况 高危病人 临床稳定 CAG：适合血运重建？ 继续住院观察，考虑负荷试验 是 否 血运重建 药物治疗 病例摘要 女性，59岁 高血压病10年 活动后胸闷喘憋1个月，头晕伴恶心呕吐1天 血压95/70mmHg，呼吸促，唇绀，右肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心率105次/分，P2亢进。 D-dimer为阳性 PO2 56mmHg, PCO2 33mmHg 右心轻度增大，右室肥厚，肺动脉高压(中度75.2mmHg),肺动脉扩张,三尖瓣轻度返流,上腔静脉增宽 冠状动脉造影 左右冠状动脉正常 肺动脉造影结果 左右肺动脉均可见充盈缺损,左肺上下动脉血流减少,右上肺动脉无血流,右下肺动脉血流减少 体格检查(意识，呼吸，血压，心率，体温和肢体温度，出汗等) 胸部X线检查 动脉血气分析 临床化验(血常规,心肌酶学,肌钙蛋白,肾功能，D-dimer, CRP等) 经胸超声(如果血流动力学紊乱或新出现的杂音)，如果怀疑主动 脉夹层，则经食道超声检查 怀疑主动脉夹层，行CT或MRI检查 怀疑肺栓塞，行肺核素扫描或螺旋CT检查 出院前运动试验以检查低运动量的严重心肌缺血 无明显ACS征象患者的诊断程序 病例摘要 男性,32岁，既往体健 持续胸痛、头晕5小时，伴有视物模糊,恶心、呕吐及腹部、腰部胀痛 血压180/120mmHg,双肺呼吸音清晰,心率85次/分,律齐，无杂音.腹软,肝脾不大,无血管杂音 心肌损伤标志物正常 节段性室壁运动异常(前侧壁及间隔),左心增大,左室壁肥厚,二尖瓣轻度返流,左室收缩功能减低 主动脉及冠脉造影 主动脉弓和降主动脉成双腔,可见主动脉内膜负影 冠状动脉造影未见异常 * Slide 3 In patients with chronic stable angina pectoris, blood flow to the myocardium is reduced as a result of stenoses in one or more coronary arteries. These stenoses result from stable atherosclerotic plaques that encroach upon the lumen. When the patient is at rest, myocardial oxygen supply usually meets demand. If myocardial oxygen consumption increases significantly, h