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[医药卫生]7-潘速跃-营养支持和血糖控制郑州版F
神经危重症的血糖控制 南方医院神经内科 潘速跃 高血糖的危害 感染率高 延长住院时间 死亡率升高,预后差(中风早期高血糖死亡率是血糖正常者的2倍)。 急性期高血糖与梗塞面积和预后明显相关(Baird TA,2002,2003,Parsons MW,2002) SAH患者高血糖与呼吸、循环衰竭、血管痉挛、住院时间延长和脑疝的发生有关。 血糖10mmol/L,死亡率和严重致殘者明显增多(MRS4-6) 高血糖是影响危重症患者预后的因素? 高血糖是患者病情严重程度的生化指标? 血糖控制目标 Van den Berghe G,提出强化胰岛素治疗方案 外科ICU 1548名患者,全部随访 强化治疗组:血糖 4.4-6.1mmol/L 普通治疗组:血糖 10-11.1mmol/L 70%为心脏手术患者,非双盲对照 死亡率:8.0%vs4.6% 血流感染降低46% 肾衰减少41% 输血减少50% CIPN减少44% 根据以上结果the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), American Diabetes Association建议无论病前有无糖尿病均应将血糖控制在6.1mmol/L以下 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (), the Institute for Healthcare Improvement () the Volunteer Hospital Organization (). 死亡率:40%vs37.3% ICU3天,死亡率增加 52.5%vs43% 低血糖:18% vs. 3% 强化胰岛素治疗:低血糖发生率高 ICU的患者一次的低血糖就可影响预后,一次血糖低于2.2mmol/L,死亡率OR2.28; 血糖低于4.5mmol/L与GLU从未低过4.5mmol/L的两组死亡率分别是25.6%:19.7%。 脑组织高度依赖于血糖来维持能量代谢,人脑消耗了人体20-25%葡萄糖,正常的脑组织需要5mg/100g/分Glu; 脑葡萄糖的转运依赖于GLUT; GLUT1主要的作用是将Glu转运至BBB的内皮细胞和胶质细胞, Glu向神经元的转运与GLUT3有关;GLUT1在血糖5-7mmol/L,效率最高。 当各种因素导致脑损害时,脑细胞的能量需求提高(Vespa PM,2003) 研究表明,脑外伤、缺血、癫痫时脑GS需求增加 IIT时微透析发现,脑葡萄糖减少,乳酸/丙酮酸比率增高 有研究表明严重脑外伤的患者当血糖低于6mmol/L,可出现神经低血糖症和能量代谢障碍。 Neuro-GIST(英国,2007):NICU,中风,899,IIT组3月死亡率,严重殘疾,感染,中风复发均无差异。15%的患者发生低血糖持续时间超过30分钟。 贫血对微量血糖检测的影响 小结 从目前的研究结果和控制血糖的技术条件看,过于严格的控制血糖在临床上效益:风险比不高,就目前情况而言,在血糖大于10mmol/L开始使用胰岛素,并将血糖控制在6-10mmol/L相对较为合理。 控制血糖不易过快,要注意平稳。 可引起继发脑损害的血糖低限值要考虑到有无糖尿病史、低血糖持续的时间、血糖下降的速度、脑血供有关。 要考虑监测血糖的方法和经验。 Oddo M Oddo M Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008 ;11(2):134-9. 对7049名ICU的168337次血糖结果进行分析,生存者的血糖SD是1.7?1.3 mM ,死亡组的SD是2.3 ?1.6 mM(P0.0001),多因素分析表明血糖波动是ICU和 医院死亡率的独立因素。基础研究表明血糖波动可启动氧化应激反应。 指尖血糖-标准血糖 Crit care med 2010;38:471 微量血糖:标准血糖,20%, 多为偏高,HCT34%时易出错, 内外烧伤ICU,64,79,92%HCT低于34% 升压药,多巴胺10ug/kg/min,罗氏 南方医院神经内科 N Engl J Med 2001; 345:1359–1367 N Engl J Med 2001; 345:1359–1367 强化胰岛素治疗内科ICU患者1200,随机对照 N Engl J Med 2006; 354:449–461 N Engl J Med 2006; 354:449–461 Critical Care 2008, 12:R29 Treggiari MM比较了Harborview Medical Center 2001-2005不同价段血糖控 制目标的患者死亡率:共1045
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