[医药卫生]万古霉素应用方法与疗效及安全性_黄仲义教授.ppt

万古霉素应用方法与疗效及安全性 黄仲义 E-mail：Huangzhongyi0715@ 万古霉素临床地位评估 万古霉素临床应用至今已50年，50年后今天万古霉素仍具有肯定临床地位与价值，原因如下： 万古霉素质量提高。50年前问世时纯度仅为75%，通俗地称为密西西比河污泥，而今纯度达97%以上，大大地改善质量，保证了本品安全性。 50年来临床药理研究进展促进临床合理应用。 50年来临床应用经验积累，使其应用更合理。 50年来至今其抗菌特点仍显著。 万古霉素药效学特征 糖肽类抗生素 临床应用 严重阳性球菌感染 对其它抗生素耐药,诸如MRS 对氨苄西林耐药肠球菌 对青霉素过敏患者敏感阳性球菌感染 药效学特征 杀菌剂作用于细菌细胞壁合成 时间依赖性 对部分肠球菌MIC值较高,表现为抑菌作用 万古霉素治疗血浓度和毒性血浓度(一) 毒性及不良反应 与输注速率相关不良反应 输注速度30分可产生荨麻疹，面部潮红、红斑、低血压、心动过速以及红人综合症 当血药浓度超过80ug/ml时出现耳毒性包括耳鸣、眩晕、高频听力（4000HZ）丧失及会话听力下降、头痛、眼球震颤、平衡与共济失调等症状与体症 50年临床应用中血浓监测在常用方案中未见血浓80ug/ml，故无耳毒性发生可能性 肾毒性 谷浓15ug/ml肾损害发生率增高，但在评价患者肾损害原因时需除外低血压及其它药物肾损害 与耳毒性不同，万古霉素肾毒性为可逆性，通常为一过性增高血清肌酐值0.5-2.0mg/dl 与氨基糖苷肾毒性相比，万古霉素肾毒性潜在可能性较低 万古霉素治疗血浓度和毒性血浓度(二) 治疗血浓度 由于本品为时间依赖性杀菌剂，故临床治愈率与峰浓关连性较低，结合峰浓与耳毒关系一般将峰浓定在20-40ug/ml 最佳杀菌效应为MIC3-5倍，本品对金葡与表皮葡平均MIC约为1-2ug/ml 由于本品为时间依赖性杀菌剂，故临床效应通常与谷浓相关（指再次用药前30分时浓度） 将效应、肾毒联合判断一般选定稳态谷浓控制在10-15ug/ml 万古霉素治疗血浓度和毒性血浓度(三) 万古霉素血药浓度要求 峰浓20-40ug/ml 谷浓10-15ug/ml 万古霉素血样采集时间 万古霉素静脉滴注1小时，仍具有一个分布相，见下图 万古霉素静脉注射血药浓度 500mg 输注30分结束时峰浓33ug/ml 6hr后降至2.8ug/ml 1000mg输注60分结束时峰浓60ug/ml 2hr后降至25ug/ml 11hr后10ug/ml Greaci et al Mayo clinic 1956 31:564-582 Micromedex 万古霉素 马丁代尔部分 万古霉素与临床应用相关PK参数值 原型经肾排泄体内几不代谢(代谢率1%)肾小球滤过90%,所给剂量80-90% 24hr内排泄于尿中 蛋白结合率55% t1/2?3-13hr 平均t1/2?6hr Vd值0.5-0.1L/kg 平均0.7L/kg 万古霉素与同为糖肽类替考拉宁MIC值 万古霉素PK与PD（一） PK/PD分类：兼具时间依赖性与浓度依赖性双重特微 万古霉素血药浓度要求 峰浓20-40ug/ml 谷浓10-15ug/ml 最佳杀菌效应应为MIC3-5倍 单次给药间隔TMIC或T3MIC以上时间应40% 万古霉素PK与PD 万古霉素PK与PD（三） 万古霉素PK与PD（四） 从万古霉素PK与PD关系知万古霉素可采用0.5g q8h 或1.0g q12h 给药完全可以达到治疗学要求 疾病状态对万古霉参数影响与临床应用相关 肌酐与万古霉素清除率关系 肌酐清除率与万古霉素清除率存有比例关系 万古清除率(ml/分/kg)=0.695x肌酐清除率(ml/分/kg)+0.05 本方程式可用于万古起首剂量计算 透析对万古血浓影响(一) 腹膜透析 不能清除 透析液中万古可经腹膜吸收,以1g/2L透析液透析5小时,吸收达50% 腹膜发生炎症引起炎性变化后可使万古霉素从体内清除 透析对万古霉素血浓度影响(二) 血液透析对万古清除取决于人工肾类型 低流量血液滤过在3-4hr,透析期万古霉素清除量10% 高流量血液滤过 滤过期可清除1/3 但在滤过期后10-12小时可逐步反跳达透析前值的90% 故应在反跳期监测万古血浓以决定是否再补充剂量 万古霉素治疗中临床监测参数(一) 临床参数 患者体温（体温曲线） 白血球计数与分类（包括左移） 感染部位特殊检查（例如胸片、赘生物等） 是否有免疫抑制状态 万古霉素血浓监测 测定3-5个估测半衰期后稳态血浓度（通常在给药三次后），此时结合临床疗效进行给药方案调整，之后应再测血浓 谷浓较峰浓更具有临床价值，理由如下； 万古为时间依赖性抗生素，谷浓与效应关系更有相关性 肾毒性与谷浓相关性更大