[护士]护理查房-61.pptVIP

护理查房 病情介绍 患者王命香，男性，71岁，以“突发人事不省2天余，言语含糊1天余”为主诉入院。 入院前2天余起立时突发人事不省，无肢体抽搐、口吐白沫，持续2分钟左右后转醒，醒后言语含糊，未予重视。1天余前无明显诱因突发呕吐，为内容物，量不多，反复呕吐10余次，伴有乏力、反应迟钝，急诊我院，查头颅CT提示“有额颞顶开颅血肿清除术后改变，术区软化灶形成，较前相仿”，予止吐、补液等对症处理后症状较前好转。1天前无明显诱因突发右下肢不自主抽动，持续数秒至数分钟可缓解，反复发作，持续约1小时后无再有不自主抽动，仍有言语含糊，反应迟钝，偶有诉恶心不适，复查头颅CT同前相仿，故拟“言语含糊原因待查：“脑梗死”收住入院。 病情介绍 既往史： “高血压”病史，血压最高170/90mmHg，长期口服“络活喜5mg qd”，平时血压控制在140/90mmHg。 3年前有“脑出血”病史，予保守治疗后无明显后遗症。1年前有“脑出血”病史，予手术治疗后遗留左侧肢体无力，左上肢无活动，可拄拐行走。 5个月前因黄疸就诊省立医院，诊断“1.胆管腺癌 肝内转移可能 2.肝海绵状血管瘤 肝囊肿 3.胆囊结石 胆囊肌腺症” 病情介绍 查体：T37.1℃，P102次/分，BP161/99mmHg。 神经系统：神志清楚，反应迟钝，言语含糊，双侧喉反射迟钝，颈部向右扭转，粗侧左上肢肌力0级，左下肢2级，右侧肢体肌力大于3级，左侧肌张力低，右侧正常，腱反射对称活跃，双侧病理征阳性。共济运动欠合作，深浅感觉正常。颈软，颏胸距1横指，双克氏征阴性。 辅助检查：血常规：WBC 18.52*109/L，N 88.4﹪；淀粉酶265U/L；脂肪酶494U/L；急诊生化、PCT大致正常，凝血全套：纤维蛋白原4.13g/l 病情介绍 初步诊断 1.言语不清（原因待查） 2.急性胰腺炎 3.右肺中叶及双肺下叶肺部炎症 4.胆管肿瘤（胆管腺癌伴有肝内转移可能，PTCD术后） 5.肝血管瘤病（海绵状血管瘤） 6.肝囊肿 7.右肾占位性病变（性质待查） 8.左肾恶性肿瘤（可能） 9.高血压病 10.脑出血后遗症 11.胆囊结石（伴胆囊炎） 12.动脉硬化症（主动脉及冠状动脉） 护理诊断 护理诊断： 1.疼痛：腹痛 与胰腺及周围组织炎症有关。 2.有窒息的危险 与吞咽障碍及神经受压迫有关。 3.有体液不足的危险 与呕吐、禁食及感染性休克有关。 4.体温升高 与感染及坏死组织吸收有关。 5.语言沟通障碍 与语言中枢损害有关。 6.躯体活动障碍 与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。 7.有受伤的危险 与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关。 8.营养失调：低于机体需要量 与禁食、炎症渗出、机体消耗大有关 。 9. 潜在并发症：低血容量性休克，压疮，脑疝，心力衰竭，深静脉血栓形成，坠积性肺炎等 护理措施 1.腹痛： （1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，减轻胰腺的负担，促进组织的修复。保证睡眠，促进体力的恢复。腹痛时协助病人取弯曲、前倾坐位或屈膝侧卧位。以缓解疼痛。 （2）饮食护理：禁食和胃肠减压：腹痛、腹胀明显者应禁食2-3天，待腹痛症状减轻后。可给少量无脂，低能量、低蛋白流质、逐渐恢复低脂饮食。 （3）用药护理：疼痛剧烈时，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药。 护理措施 2.有窒息的危险： 进食前应注意休息，保持进餐环境的安静、舒适；告知病人进餐时不要讲话，减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素；不可用吸管饮水，用杯子饮水时，保持水量在半杯以上；床旁备吸引装置。 护理措施 3.有体液不足的危险： （1）准确测量和记录每天的出入量、尿比重、体重 （2）呕吐的观察与处理：记录呕吐的次数，呕吐物的性质和量、颜色、气味。按遗嘱应用止吐药 （3）积极补充水和电解质 护理措施 4.体温升高： （1）病情观察：检测并记录生命体征 （2）高热病人应卧床休息，病室保持安静并维持适宜的温、湿度 （3）提供足够热量、蛋白质、和维生素的流质或半流质食物，多饮水 （4）高热可采用物理降温 （5）口腔护理 （6）用药护理 护理措施 5.语言沟通障碍： 鼓励患者采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要； 进行语言康复训练；心理护理 护理措施 6.躯体活动障碍： (1)生活护理:保持床单位整洁、干燥；预防压疮和深静脉血栓形成；定时翻身拍背 (2)运动训练：选择合适的运动方式、持续时间、运动频度和进展速度。肌力训练从助力活动开始，鼓励主动活动，逐步训练抗阻力活动；当肌力小于