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护理查房 病情介绍 患者王命香,男性,71岁,以“突发人事不省2天余,言语含糊1天余”为主诉入院。 入院前2天余起立时突发人事不省,无肢体抽搐、口吐白沫,持续2分钟左右后转醒,醒后言语含糊,未予重视。1天余前无明显诱因突发呕吐,为内容物,量不多,反复呕吐10余次,伴有乏力、反应迟钝,急诊我院,查头颅CT提示“有额颞顶开颅血肿清除术后改变,术区软化灶形成,较前相仿”,予止吐、补液等对症处理后症状较前好转。1天前无明显诱因突发右下肢不自主抽动,持续数秒至数分钟可缓解,反复发作,持续约1小时后无再有不自主抽动,仍有言语含糊,反应迟钝,偶有诉恶心不适,复查头颅CT同前相仿,故拟“言语含糊原因待查:“脑梗死”收住入院。 病情介绍 既往史: “高血压”病史,血压最高170/90mmHg,长期口服“络活喜5mg qd”,平时血压控制在140/90mmHg。 3年前有“脑出血”病史,予保守治疗后无明显后遗症。1年前有“脑出血”病史,予手术治疗后遗留左侧肢体无力,左上肢无活动,可拄拐行走。 5个月前因黄疸就诊省立医院,诊断“1.胆管腺癌 肝内转移可能 2.肝海绵状血管瘤 肝囊肿 3.胆囊结石 胆囊肌腺症” 病情介绍 查体:T37.1℃,P102次/分,BP161/99mmHg。 神经系统:神志清楚,反应迟钝,言语含糊,双侧喉反射迟钝,颈部向右扭转,粗侧左上肢肌力0级,左下肢2级,右侧肢体肌力大于3级,左侧肌张力低,右侧正常,腱反射对称活跃,双侧病理征阳性。共济运动欠合作,深浅感觉正常。颈软,颏胸距1横指,双克氏征阴性。 辅助检查:血常规:WBC 18.52*109/L,N 88.4﹪;淀粉酶265U/L;脂肪酶494U/L;急诊生化、PCT大致正常,凝血全套:纤维蛋白原4.13g/l 病情介绍 初步诊断 1.言语不清(原因待查) 2.急性胰腺炎 3.右肺中叶及双肺下叶肺部炎症 4.胆管肿瘤(胆管腺癌伴有肝内转移可能,PTCD术后) 5.肝血管瘤病(海绵状血管瘤) 6.肝囊肿 7.右肾占位性病变(性质待查) 8.左肾恶性肿瘤(可能) 9.高血压病 10.脑出血后遗症 11.胆囊结石(伴胆囊炎) 12.动脉硬化症(主动脉及冠状动脉) 护理诊断 护理诊断: 1.疼痛:腹痛 与胰腺及周围组织炎症有关。 2.有窒息的危险 与吞咽障碍及神经受压迫有关。 3.有体液不足的危险 与呕吐、禁食及感染性休克有关。 4.体温升高 与感染及坏死组织吸收有关。 5.语言沟通障碍 与语言中枢损害有关。 6.躯体活动障碍 与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。 7.有受伤的危险 与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关。 8.营养失调:低于机体需要量 与禁食、炎症渗出、机体消耗大有关 。 9. 潜在并发症:低血容量性休克,压疮,脑疝,心力衰竭,深静脉血栓形成,坠积性肺炎等 护理措施 1.腹痛: (1)休息与体位:病人应绝对卧床休息,减轻胰腺的负担,促进组织的修复。保证睡眠,促进体力的恢复。腹痛时协助病人取弯曲、前倾坐位或屈膝侧卧位。以缓解疼痛。 (2)饮食护理:禁食和胃肠减压:腹痛、腹胀明显者应禁食2-3天,待腹痛症状减轻后。可给少量无脂,低能量、低蛋白流质、逐渐恢复低脂饮食。 (3)用药护理:疼痛剧烈时,可遵医嘱给予哌替啶等止痛药。 护理措施 2.有窒息的危险: 进食前应注意休息,保持进餐环境的安静、舒适;告知病人进餐时不要讲话,减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素;不可用吸管饮水,用杯子饮水时,保持水量在半杯以上;床旁备吸引装置。 护理措施 3.有体液不足的危险: (1)准确测量和记录每天的出入量、尿比重、体重 (2)呕吐的观察与处理:记录呕吐的次数,呕吐物的性质和量、颜色、气味。按遗嘱应用止吐药 (3)积极补充水和电解质 护理措施 4.体温升高: (1)病情观察:检测并记录生命体征 (2)高热病人应卧床休息,病室保持安静并维持适宜的温、湿度 (3)提供足够热量、蛋白质、和维生素的流质或半流质食物,多饮水 (4)高热可采用物理降温 (5)口腔护理 (6)用药护理 护理措施 5.语言沟通障碍: 鼓励患者采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要; 进行语言康复训练;心理护理 护理措施 6.躯体活动障碍: (1)生活护理:保持床单位整洁、干燥;预防压疮和深静脉血栓形成;定时翻身拍背 (2)运动训练:选择合适的运动方式、持续时间、运动频度和进展速度。肌力训练从助力活动开始,鼓励主动活动,逐步训练抗阻力活动;当肌力小于
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