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护理查房 ————肝性脑病 病例介绍 肝性脑病 定义 病因 发病机制 临床表现 辅助检查 治疗 定 义 肝性脑病（HE)过去称肝性昏迷，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 门体分流性脑病（PSE)强调门静脉高压肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。 病 因 大部分肝性脑病是由各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化最多见）引起 为改善门静脉高压的门体分流手术引起 小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或爆发性肝功能衰竭阶段 更少见的病因有原发性肝癌，妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等 发病机制 肝性脑病的发病机制迄今未完全明了 一般认为产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流。主主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部。 有关肝性脑病的发病机制有许多学说，其中以氨中毒理论的研究最多， 发病机制 氨中毒学说 假性神经递质 -氨基丁酸苯二氮桌复合体学说 色氨酸 锰的毒性 发病机制 ——氨中毒学说 氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。 氨的形成和代谢 肝性脑病时血氨増高的原因 临床表现 根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图的改变，见肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。 一期（前驱期） 轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼样震颤，亦肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动。 二期（昏迷前期） 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前驱期的症状加重，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完整简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。 三期（昏睡期） 以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。 四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时对刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失。肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥，踝阵挛和换气过度。 辅助检查 血氨 慢性肝性脑病、门体分流性脑病多半有血氨升高。但急性肝性脑病患者血氨可以正常。 脑电图 诱发电位 心里智能测试 影像学检查 临界视觉闪烁频率 治 疗 一般治疗 药物治疗 其他治疗 一般治疗 调整饮食结构 肝硬化患者常有负氮平衡，因此应该补充足够蛋白质，但高蛋白饮食可诱发肝性脑病，因此对有肝性脑病患者应该限制蛋白质摄入，并保证人能供给。 慎用镇静药 肝硬化患者由于肝功能减退，药物半衰期延长，因此使用巴比妥类会诱发或加重肝性脑病，可试用抗组胺药。 3.纠正电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化患者由于进食量少，利尿过度，大量排放腹水等可造成低钾性碱中毒，诱发或加重肝性脑病。因此，使用利尿剂计量不宜过大，大量排放腹水时应输入足量的白蛋白维持血容量和防止电解质紊乱。 4. 止血和清除肠内积血 上消化道出血是肝性脑病的重要诱因，因此，食管静脉曲张破裂出血者应采取各项紧急措施进行止血，病并输入血制品补充血容量。清除肠内积血可采取以下措施：口服乳果糖、乳梨醇或25%硫酸镁，用生理盐水或弱酸液进行灌肠。 药物治疗 减少肠道内氨的生成和吸收 乳果糖 乳梨醇 对乳糖酶缺乏者可试用乳糖 口服抗生素 抑制肠道内尿激酶的细菌，减少暗的产生 促进内氨的代谢 L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 鸟氨酸 -α-酮戊二酸 谷氨酸 精氨酸 均起到降低血氨的作用 其他治疗 减少门体分流 人工肝 肝移植 肝细胞移植 谢谢！