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护理查房 黄闪闪 病情 患者22床蒋振英，女，74岁，因被发现言语不清、呛咳、左侧肢体无力于2014—03—07,15:24入住神经内科，因右侧胸腔大量积液于2014—03—07转入我科。患者既往有高血压、糖尿病、糖尿病肾病、精神分裂史病史。 病情 入科查体：患者神志模糊，贫血貌，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双侧巩膜苍白，口角向右侧歪斜， 头颅MRI示：多发性脑梗死，脑萎缩，两侧额顶叶皮层下、左枕叶皮层处及右放射冠区多发新鲜梗塞灶表现。 胸片示：右侧大量胸腔积液，主动脉样硬化。 胸部CT示：右肺感染，部分实扁，右侧大量胸腔积液。 血常规：白细胞14.10ⅹ10‵9／L↑，中性粒细胞计数12.82ⅹ10‵9 ／L↑,血红蛋白95g ／L↓，血糖最高达30mmol ／L. 患者于3月7号行胸腔穿刺术，引流咖啡色胸腔积液600ml，于3月8号6:00测体温38.2摄氏度，遵医嘱予退烧处理，于10:00遵医嘱予鼻饲管置入，导尿术。 治疗 控制感染：头孢噻利 止痉平喘：多索茶碱 抑酸护胃：奥美拉唑 营养心肌：环磷腺苷葡胺注射液 营养支持：人血白蛋白 饮食 低盐，糖尿病鼻饲饮食 （详情见护理措施）。 护理诊断 1.清理呼吸道无效：与痰液粘稠、无力咳出有关 2.低效型呼吸形态：与炎症胸腔积液压迫使肺不等充分扩张，气体交换面积减少有关 3.营养失调：低于机体需要量：与胸腔积液、肺炎，降低患者食欲，摄入量不足有关 护理诊断 4.皮肤完整性受损：与长期卧床及皮肤局部血运不良有关 5.活动无耐力：与肌无力有关 6.有感染的危险：与长期卧床抵抗力下降以及导管置入有关 7.体温过高：与感染有关 其他：有便秘的危险，焦虑 有感染的危险 胃管的护理 1．妥善固定，防止打折，避免脱出。A.固定 胃管 应用白色橡皮胶布贴于 鼻 尖部，胶布应每天更换。 B. 胃管 插入的长度要合适，成人一般约45—55cm。若怀疑 胃管 脱出，应及时通知 医生 。此时鼻饲者应暂时停止，待确定 胃管 在胃中方可进行鼻饲。[注]判定 胃管 在胃内的方法：?用注射器回抽可从胃管内抽出胃内容物。用注射器向 胃管 内打气，用听诊器在胃部听到 气过水声 。将 胃管 插入水中无气泡溢出。 C.保持 胃管 的通顺，防止打折。搬动或翻动 病人 时应防止 胃管 脱出或打折。 有感染的危险 2.密切观察 胃液 的 颜色 、性质、量，并做好记录。 A．观察 胃液 的 颜色 、性质：胃液颜色一般为墨绿色（混有胆汁）。若 颜色 为鲜红色，提示胃内有出血。若颜色为 咖啡 色，提示胃内有陈旧性血液。 胃液 出现 颜色 或性质的改变，应及时通知 医生 ，给 予相应处理。 B．准确记录 胃液 的量：若 胃液 量过多，应及时通知医生，及时处理。避免引起 水电解质 护理措施 1.清理呼吸道无效： 保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min， 指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。 给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。 消除或减少相关因素，促使痰液排出，保持呼吸道通畅：患者身体虚弱而无咳嗽排痰，应定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。也可用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨碍呼吸而抽不出者，则宜尽早施行气管或气管切开，再用负压器抽吸保持呼吸道通畅。 低效性呼吸形态： 营养失调： 营养失调 二、吃干不吃稀 建议糖尿病人尽量吃‘干’的。比如：馒头、米饭、饼。而不要吃面糊糊、粥/泡饭、面片汤、面条等。道理就是越稀的饮食，经过烹饪的时间越长，食物越软越烂，意味着越好消化，则升糖越快，所以无论什么粥都不宜吃。 三、吃硬不吃软 糖尿病饮食中，同样是干的，我们更推荐‘硬一点’而不是‘软一点’。道理与上面相同。 四、吃绿不吃红 食物太多，很多病人不能确定哪个我是该吃的，哪个是不该吃的。一般绿色的，多是含有叶绿素的植物，如：青菜。而红色的含糖相对较高，不宜食用。如吃同样重量的黄瓜和西红柿，西红柿可以明显升糖。所以，在不能确定的情况下，‘绿色’的一般比较保险。 营养失调 饮食疗法 原则：①有计划、定时、定量 ②清淡 ③最好不饮酒 ④饮食均衡、合理搭配 ⑤长期坚持选择食物：①限量少吃糖、油脂、动物脂肪 ②根据需要食用奶及奶制品、肉类、坚果类③宜多吃蔬菜、瓜果类 ④以淀粉类食物为主食，如米、面、土豆、地瓜、山药等根茎类食物 营养失调： 鼻饲：鼻饲量每次不超过200ml，根据全天总量和病人的消化吸收情况 合理分配，制定间隔时间。鼻饲后用温开水冲净鼻饲管，并安置好。持续鼻饲应均匀灌入。 鼻饲温度要适宜，以35℃左右为宜。持续灌入时鼻饲液温度应与 室温相同。过热易烫伤胃壁粘膜，过凉易引起消化不良