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护理查房 黄闪闪 病情 患者22床蒋振英,女,74岁,因被发现言语不清、呛咳、左侧肢体无力于2014—03—07,15:24入住神经内科,因右侧胸腔大量积液于2014—03—07转入我科。患者既往有高血压、糖尿病、糖尿病肾病、精神分裂史病史。 病情 入科查体:患者神志模糊,贫血貌,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,双侧巩膜苍白,口角向右侧歪斜, 头颅MRI示:多发性脑梗死,脑萎缩,两侧额顶叶皮层下、左枕叶皮层处及右放射冠区多发新鲜梗塞灶表现。 胸片示:右侧大量胸腔积液,主动脉样硬化。 胸部CT示:右肺感染,部分实扁,右侧大量胸腔积液。 血常规:白细胞14.10ⅹ10‵9/L↑,中性粒细胞计数12.82ⅹ10‵9 /L↑,血红蛋白95g /L↓,血糖最高达30mmol /L. 患者于3月7号行胸腔穿刺术,引流咖啡色胸腔积液600ml,于3月8号6:00测体温38.2摄氏度,遵医嘱予退烧处理,于10:00遵医嘱予鼻饲管置入,导尿术。 治疗 控制感染:头孢噻利 止痉平喘:多索茶碱 抑酸护胃:奥美拉唑 营养心肌:环磷腺苷葡胺注射液 营养支持:人血白蛋白 饮食 低盐,糖尿病鼻饲饮食 (详情见护理措施)。 护理诊断 1.清理呼吸道无效:与痰液粘稠、无力咳出有关 2.低效型呼吸形态:与炎症胸腔积液压迫使肺不等充分扩张,气体交换面积减少有关 3.营养失调:低于机体需要量:与胸腔积液、肺炎,降低患者食欲,摄入量不足有关 护理诊断 4.皮肤完整性受损:与长期卧床及皮肤局部血运不良有关 5.活动无耐力:与肌无力有关 6.有感染的危险:与长期卧床抵抗力下降以及导管置入有关 7.体温过高:与感染有关 其他:有便秘的危险,焦虑 有感染的危险 胃管的护理 1.妥善固定,防止打折,避免脱出。A.固定 胃管 应用白色橡皮胶布贴于 鼻 尖部,胶布应每天更换。 B. 胃管 插入的长度要合适,成人一般约45—55cm。若怀疑 胃管 脱出,应及时通知 医生 。此时鼻饲者应暂时停止,待确定 胃管 在胃中方可进行鼻饲。[注]判定 胃管 在胃内的方法:?用注射器回抽可从胃管内抽出胃内容物。用注射器向 胃管 内打气,用听诊器在胃部听到 气过水声 。将 胃管 插入水中无气泡溢出。 C.保持 胃管 的通顺,防止打折。搬动或翻动 病人 时应防止 胃管 脱出或打折。 有感染的危险 2.密切观察 胃液 的 颜色 、性质、量,并做好记录。 A.观察 胃液 的 颜色 、性质:胃液颜色一般为墨绿色(混有胆汁)。若 颜色 为鲜红色,提示胃内有出血。若颜色为 咖啡 色,提示胃内有陈旧性血液。 胃液 出现 颜色 或性质的改变,应及时通知 医生 ,给 予相应处理。 B.准确记录 胃液 的量:若 胃液 量过多,应及时通知医生,及时处理。避免引起 水电解质 护理措施 1.清理呼吸道无效: 保持病室空气新鲜,每日病室内通风1-2次,每次15-30min, 指导并协助病人采取舒适体位,如端坐卧位、半卧位并定时更换,以利排痰。 给病人吸入湿化氧气,提高动脉血氧分压,湿润呼吸道,促使痰液排出。 消除或减少相关因素,促使痰液排出,保持呼吸道通畅:患者身体虚弱而无咳嗽排痰,应定时翻身,由外向内,由下向上轻拍背部,促使痰液排出。也可用鼻导管吸痰,一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多,妨碍呼吸而抽不出者,则宜尽早施行气管或气管切开,再用负压器抽吸保持呼吸道通畅。 低效性呼吸形态: 营养失调: 营养失调 二、吃干不吃稀 建议糖尿病人尽量吃‘干’的。比如:馒头、米饭、饼。而不要吃面糊糊、粥/泡饭、面片汤、面条等。道理就是越稀的饮食,经过烹饪的时间越长,食物越软越烂,意味着越好消化,则升糖越快,所以无论什么粥都不宜吃。 三、吃硬不吃软 糖尿病饮食中,同样是干的,我们更推荐‘硬一点’而不是‘软一点’。道理与上面相同。 四、吃绿不吃红 食物太多,很多病人不能确定哪个我是该吃的,哪个是不该吃的。一般绿色的,多是含有叶绿素的植物,如:青菜。而红色的含糖相对较高,不宜食用。如吃同样重量的黄瓜和西红柿,西红柿可以明显升糖。所以,在不能确定的情况下,‘绿色’的一般比较保险。 营养失调 饮食疗法 原则:①有计划、定时、定量 ②清淡 ③最好不饮酒 ④饮食均衡、合理搭配 ⑤长期坚持选择食物:①限量少吃糖、油脂、动物脂肪 ②根据需要食用奶及奶制品、肉类、坚果类③宜多吃蔬菜、瓜果类 ④以淀粉类食物为主食,如米、面、土豆、地瓜、山药等根茎类食物 营养失调: 鼻饲:鼻饲量每次不超过200ml,根据全天总量和病人的消化吸收情况 合理分配,制定间隔时间。鼻饲后用温开水冲净鼻饲管,并安置好。持续鼻饲应均匀灌入。 鼻饲温度要适宜,以35℃左右为宜。持续灌入时鼻饲液温度应与 室温相同。过热易烫伤胃壁粘膜,过凉易引起消化不良
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