[医药卫生]围手术期用药使用管理实践20114.ppt

围手术期预防用药管理的实践与思考 葛卫红 南京大学医学院附属鼓楼医院 2011.4 主要内容 概述 围手术期的概念 围手术期常用药物 围手术期抗菌药物用药原则 存在的问题 药学部门在合理用药管理中的作用 围手术期的概念 围手术期（peri-operative period） 指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限” 以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间 这并不等同于一个外科病人的全部住院期 围手术期的概念 1988年，解放军第一届普外科围手术期学术讨论会确定围手术期的概念 “指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间” 围手术期的涉及的常用药品种类 抗菌药 止血药 营养药 有关围手术期抗菌 药物临床应用 切口级别 Ⅰ类--清洁级 用药原则 提倡不进行预防用药!！ 仅在下列情况时 手术范围大、时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器； 异物植入手术 高龄或免疫缺陷者等高危人群 Ⅰ类切口手术类型 人体无菌部位 局部无炎症、无损伤 不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的器官 切口级别 Ⅱ类--清洁-污染级 用药原则 需预防用抗菌药物 手术类型 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群 可能污染手术野 切口级别 Ⅲ类--污染级 用药原则 需预防用抗菌药物 手术类型 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染手术 药事部分的权重变迁 90年代三甲评审 15分，占总分的1.5% 2005年医院管理年督导 25分、60分，分别占总分2.5%、6% 2007年医院管理年督导 100分，整整占了总分的10% 2009年医疗质量万里行 150分，整整占了总分的15% 2009医疗质量万里行检查标准 总分1000分 药事管理部分（150分） 《处方管理办法》（65分） 《抗菌药物临床应用指导原则》（50分） 《麻醉药品和精神药品管理条例》（20分） 《医疗机构药事管理暂行规定》、实施临床药师制（15分） 执行《抗菌药物临床应用指导原则》（50分） 三级医院是否开展抗菌药物 监测 临床应用监测、细菌耐药监测 预警管理 临床应用预警管理、细菌耐药预警管理 围手术期抗菌药物使用检查要点 给药时间 药物选择 用法用量 给药途径 存在的问题 目的不明 时机不当 时间太长 选药不当甚至错误 给药方法不当 目的不明 不需使用抗菌药物的清洁手术使用了抗菌药物 清洁手术选用只对革兰氏阴性杆菌或主要对阴性杆菌有效的药品或含酶抑制剂的抗生素…… 氨曲南、头孢他啶 替考拉宁、大环内酯类、喹诺酮类 时机不当 70%的病例给药时间均在手术以后，有的甚至在手术1天后才开始给药 有的在术前几天或几个小时就开始用药 时间超长 普遍超过24—48小时，一般为一周，通常连续使用至出院 给药方法不当 时间依赖型抗菌药物一天一次给药 青霉素类、头孢菌素类 β-内酰胺类抗生素溶媒种类与量选择错误 甲硝唑注射液局部冲洗 ▲浓度依赖性抗菌素 氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类、两性霉素B 抗菌药物围手术期 使用管理实践与成效 成立合理用药管理办公室 配备专职临床药师负责日常管理工作 药师及临床专家配合办公室的工作 检查、指导全院抗菌药物的临床使用 重点检查、指导疝修补术及剖宫产术等Ⅰ类切口抗菌药物的临床使用情况 监测、干预用量骤升等非常规用药信号 实践 分析原因 临床医生不合理用药的根源 缺少培训，用药知识贫乏 担心感染 受不良的风气的诱惑 提出方案 制定医院抗菌药物管理实施细则 药事管理委员会职责 药学、医务、院感、临床、护理 检查细则 扣分标准 组织落实 临床药师、药学部门骨干12人组成检查小组 培训－达到人人考核合格的目标 每月抽查各病区的病历5份 发现问题沟通确认 屡教不改超过3次者按标准扣分 依靠领导攻破堡垒 组织落实 改事后干预为过程干预 印制过程干预二联单－友情提示 每周3次到临床查看在院手术病历 检查结果纳入医院基础管理考核 每月25日前全院基础管理考核开会 呈报扣分情况 及时发现问题、协调解决 手术室给药的问题 皮试、救护等 给药时间记录的问题 术中给药医嘱的问题 医嘱库中添加字段 制定技术规范 制定甲、乳、疝、剖宫产术等围术期抗菌药物应用规范 用药品种、给药时间、医保情况 用法用量 皮试方法、剂量、溶媒、静滴时间 制定用药协定 腹腔镜胆囊切除术预防性使用抗菌药物规定 单纯腹腔镜胆囊切除术 使用二代头孢菌素（头孢呋辛） 术前30分钟静脉滴注 术后不再使用抗菌药物 若皮试阳性 使用氨曲南 腹腔镜胆囊切除术预防性使用抗菌药物规定 可酌情调整抗菌药物使用情况 胆囊壁炎性充血、水肿 术后24小时内可再使用1-2次同种抗菌药物 胆汁