[医药卫生]多发性骨髓瘤的诊断和治疗-SP.ppt

多发性骨髓瘤的诊断和治疗 中山大学附属第一医院血液科 罗绍凯 诊断标准 细胞学标准 骨髓涂片中浆细胞或异常浆细胞（骨髓瘤细胞）超过10% 组织活检证实为浆细胞瘤 其他 血清中大量M蛋白：IgG＞35g/L, IgA ＞20g/L, IgD ＞2.0g/L, IgE ＞2.0g/L, IgM ＞15g/L 尿中轻链蛋白（本-周蛋白） ＞1.0/24h 放射学溶骨性的证据或（及）无其他原因的广泛骨质疏松 如细胞学标准两项同时存在，或细胞学标准中任一项加上其他三项任何一项都可确诊为MM 在临床实践中，由于部分轻链型MM患者 血清丙种球蛋白不增高甚至降低 血沉降不加快或仅轻度加快 免疫球蛋白常规定量测定IgG、IgA、IgM均减低 血清蛋白电泳未出现高而基底窄的尖峰 因此，这部分病人往往多次住院尚未能确诊。 我院自2000年以来，新诊断MM 75 例 确诊为轻链型者为 16 例，（占 21%） 所以我们建议对存在下列临床情况者，必须做血清蛋白免疫固定电泳和血、尿的本-周蛋白电泳，以防漏诊 持续、无法解释的腰背痛伴身高变矮和广泛骨质疏松（特别是男性和绝经期前妇女）。 提示脊髓和神经根压迫的症状，如背痛、下肢酸软乏力、肢体麻木、知觉减退、大小便失常、瘫痪。 提示存在高粘滞综合征：头痛、头晕、眼花、视力下降、眼底检查示视网膜静脉扩张伴渗血、出血。 肾功能损害尚未找到原因者（尤其老年人特发肾综时）。 反复或持续感染、典型的正色素性贫血、未明原因的出血和血钙增高者。 MM的治疗 单纯观察 对于冒烟型MM/惰性MM，即符合MM诊断标准，但无贫血、高钙血症、肾功不全、溶骨改变、骨痛的患者，宜密切观察而不予马上治疗，每3个月行详细体检并查血、尿生化及异常蛋白、β 2-MG、CRP、LDH、X线骨骼学检查 放射检查证实有骨病时需立即开始治疗 细胞遗传学检查提示，13号染色体部分或完全缺失（是一个重要的预后不良因素）者，即使无症状亦需立即开始积极治疗。 MM的治疗 局部手术切除+局部放疗 适用于孤立性骨髓瘤、髓外浆细胞瘤（多见于鼻咽部、鼻窦的粘膜下）。 MM的治疗 支持和对症治疗 水化，保护肾功能：所有病人维持足量的水化，液体入量至少3L/d，尽量避免使用有潜在肾毒性的药物。 高钙血症：见于约1/3患者，静滴生理盐水及肾上腺糖皮质激素；静滴二膦酸盐类；有效的化疗对降低血钙至关重要。 骨病的疼痛：止痛剂：肾功不全者避免使用NSAIDs；有效化疗、局部放疗对止痛效果显著；长期使用二膦酸盐类对骨病和止痛有效。可减少骨骼并发症、缓解溶骨症状。嘱患者睡硬板床，必要时矫型外科固定防骨折。 高粘滞综合征：血浆置换可迅速降低血中M蛋白，减少M蛋白产生在于有效的化疗 MM的治疗 肾功衰竭：控制感染，纠正高钙、脱水及电解质、酸硷失衡，急性肾衰应予VAD等方案迅速减轻瘤负荷，年较轻者可用血浆置换。症状性氮质血症患者需行血透或腹透。 贫血：雄激素；Hb＜60g/L酌情输同型浓缩RBC；EPO：1万U/W，8周后减量维持，对60-80%患者有效。随机对照实验证实EPO能提高没有肾功能损害患者的Hb水平和减少输血需求。 脊髓压迫：放疗、地米、罕用手术治疗。 感染：及时静脉予有效杀菌性抗生素+/-静注IVIG。 沮丧和焦虑：心理治疗、药物治疗。 MM的治疗策略——临床流程 治疗策略——仅供参考的临床治疗选择 初始治疗方案选择 年较轻，拟行ASCT/Allo-SCT者选VAD方案。 肾功能重度衰竭者，选用VAD方案。 GFR＜30ml/min的患者不应使用含有马法仑的方案。 GFR＜40-50ml/min时，马法仑的剂量应减半。 GFR在10-50ml/min时， CTX应减少25%；  ＜10ml/min时，CTX的剂量应减半。 VAD3-4疗程后早期自体外周血干细胞移植中位生存期65个月，晚期为64个月。 马法仑±强的松为首选方案 适合于 不准备行大剂量化疗±干细胞移植者； 70岁患者、60～70岁体能状态较差者； 治疗前ANC应1.0×109/L，PLT75×109/L 如ANC和PLT达不到上述要求，改用Cy-W方案 治疗需进行至平台期（M蛋白稳定3个月） GFR30ml/min者 C-VAMP方案比VAMP方案有更高的CR率（24% VS 8%） 单用大剂量地米适于 ①严重全血细胞减少 ②肾功能不全 ③需多部位局部放疗者 大剂量化疗联合ASCT 60 岁初治 60~70岁体能状态良好者 预处理方案，应是单药化疗Melphalan 200mg/m2，不加用放疗 不建议体外净化移植物 严重肾功能损害者需在水平较高的移植中心进行 二膦酸盐的应用 建议长期应用，理由： 随机对照实验已证实，二膦酸盐能降低骨患、减轻疼痛、改善生活质量、减少手术和放疗