[医药卫生]心内科用药.ppt

心内科用药注意事项 吉林市中心医院心内科 孙昭辉 降压药物 利尿剂（diuretics） β阻断剂(β-blocker) 钙拮抗剂(calcium antagonist) 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体阻断剂（ARB） α阻断剂(α) 其它：甲基多巴、利血平、肼苯哒嗪 利尿剂 机制：排钠，减少血容量,增加其它降压药物的敏感性 降压较慢，作用缓和 噻嗪类适用于老年人，心力衰竭，单纯收缩期高血压；袢利尿剂适用于肾功能不全及充血性心衰；抗醛固酮利尿剂适用于充血性心衰及心肌梗死后 副作用：低血钾（抗醛固酮药可引起血钾升高），糖脂代谢异常，高尿酸。 痛风、妊娠患者禁用噻嗪类利尿剂 β阻断剂 机制：尚不清，CO降低，抑制RAS系统 心绞痛、心梗后、快速心律失常、充血性心衰、妊娠 常用美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔 副作用：负性肌力，负性节律，负性传导 禁忌症： SSS 、II-III度房室传导阻滞、哮喘发作，慢性阻塞性肺病 慎用于：周围血管性疾病、糖尿病、经常运动者 钙拮抗剂 机制：阻滞钙离子L型通道，松弛血管平滑肌，降低心肌收缩力 降压迅速，作用稳定 三类：二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、非洛地平）、维拉帕米、地尔硫唑 二氢吡啶类适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、心绞痛、周围血管病、妊娠。快速心律失常慎用 维拉帕米、地尔硫唑适用于心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速。II-III度房室传导阻滞、充血性心衰禁用 选用制剂：长效、缓释、控释 ACEI 机制：抑制ACE使AⅡ生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，抑制交感神经递质的释放 适用于充血性心衰，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病、I型糖尿病肾病、蛋白尿 副作用：干咳（10－20％），血管神经性水肿，高血钾，肾功能恶化 禁忌症：双侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠，CCr≤30ml/min（SCr≥4mg/dl），既往严重过敏反应 ARB 机制：阻滞AⅡ的AT1受体，充分阻断血管紧张素的作用 降压较慢，作用平稳 适用于II型糖尿病肾病、蛋白尿、糖尿病肾病微量白蛋白尿、左室肥厚、ACEI致咳嗽 禁忌症：双侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠 α阻断剂 机制：阻断α受体，使血管扩张 降压较快，较强 适用于前列腺增生、高血脂 非选择性（酚妥拉明）和选择性（哌唑嗪、特拉唑嗪） 副作用：体位性低血压 充血性心衰患者慎用 特殊人群的降压治疗 冠心病 稳定性心绞痛时首选β阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠脉综合症时选用β阻滞剂和ACEI、 β阻滞剂和醛固酮拮抗剂。 心力衰竭 要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、 β阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对Ⅰ型糖尿病、ARB和Ⅱ 型糖尿病防止肾损害有益。 糖尿病高血压 要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、 β阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对Ⅰ型糖尿病、ARB和Ⅱ 型糖尿病防止肾损害有益。 慢性肾病 ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂。 脑卒中 有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗。 特殊人群的降压治疗 老年人 欧美国家一般以65岁为老年的界限。中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为60岁。 老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体制较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。有证据说明五类主要降压药均有益。 大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、 β阻滞剂、ACEI-Ⅰ 等抗高血压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。 降压药的联合应用 现有的临床实验结果支持以下类别降压药的组合： 利尿剂和β阻滞剂 利尿剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂（二氢吡啶）和β阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂和利尿剂 α阻滞剂和β阻滞剂 合并用药有二种方式： 采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量；采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。 心力衰竭Heart Failure 利尿剂 (Diuretics) 机制：通过排钠排水，减轻体循环和肺循环淤血，降低前负荷 分类 襻利尿剂 —— 呋噻米 噻嗪类利尿剂 —— 氢氯噻嗪 保钾利尿剂 —— 螺内脂、氨苯喋啶和阿米洛利 适应证 所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或既往有过液体潴留者 心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂 副作用及应用注意事项 电解质丢失：低钾、低镁