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[医药卫生]抗菌药物的合理应用及临床常见耐药菌
抗菌药物的合理应用及临床常见耐药菌感染的治疗策略 南方医科大学南方医院 孙树梅 020sunshumei99@126.com 21世纪感染性疾病全球热点 各国MRSA发生率比较 各国PRSP发生率比较 各国ESBL(+)大肠杆菌发生率比较 1994-2004年革兰氏阴性菌的总敏感率 抗菌药物使用率 卫生部<50%,WHO 30% 实际使用率: 三级医院:70% 二级医院:80% 一级医院:90% 英国:22% 美国:20% 不合理使用抗菌药物的主要表现 无适应证使用抗菌药物 选择的抗菌药物不正确 用药剂量不合理 给药途径不正确 忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌 抗菌药物用药时间不足或过长 不必要的多种联合或重复使用 认为越“高档”的抗菌药物越好 抗菌药物应用不合理的类型 (一)抗菌药物的分级管理 抗菌药物的分级管理 非限制使用: 疗效确切; 使用安全,不良反应较少; 对细菌耐药性影响较小; 价格相对较低; 医师可根据病情需要处方 抗菌药物的分线管理 限制类抗菌药 较易引起耐药菌产生 价格较贵 有某种安全性原因 临床应用时可采取不同的限制措施 主治医师以上职称同意并签名 抗菌药物的分线管理 特殊使用类抗菌药 新上市药 不良反应明显,不宜随意使用 临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药导致严重后果的抗菌药物 其疗效或安全性任何一方面的临床资料较少 药品价格昂贵 应有严格临床用药指征或确凿证据,经抗感染有关专家会诊同意,处方需高级职称医师签名 (二)外科围手术期预防用药原则 外科围手术期预防用药原则 预防用药应在手术开始前30分钟给药(静脉),使局部组织在手术开始至术后4h(污染菌生长繁殖所需时间)均保持有效药浓度, 手术时间3-4h者再用一剂 一般应短程使用,预防用药通常不超过24h。 清洁手术 通常不需用抗菌药,仅下列情况考虑预防用药 手术范围大,时间长,污染机会增加 手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果,如头颅、心脏、眼内手术等 异物植入手术-如人工心办植入,人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等 高危人群手术-高龄或免疫缺陷等患者 重点是预防术后切口感染,常用头孢唑啉,亦可用头孢呋辛,不宜用第三代头孢 清洁-污染手术 包括上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道手术或经以上器官的手术,如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术,经直肠前列腺术、开放性骨折或创伤手术。 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染,故此类手术需预防用药。 污染手术 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出,或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 手术前已存在细菌性感染的手术,腹腔脏穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等,属抗菌药治疗性应用,不属预防应用范畴。 预防用药时机 用药时机极为关键 应赶在污染发生之前,“严阵以待” 过早给药无益,属无的放矢 应在手术开始前0.5-2 小时开始给药,保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度( MIC 90) 2874例选择性清洁或清洁污染切口 预防用药的选择 安全有效,最好杀菌剂,不良反应少 易于给药,价格低 清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者,头孢唑啉常用,亦可用头孢呋辛,不宜用第三代头孢 清洁-污染手术及污染手术,根据患者情况、手术部位及可能的病原菌而定 如手术前已有感染(肺部感染、腹膜炎等),用药时间需较长,已不属预防用药范围 (三)抗菌药物合理应用的基本原则 抗菌药物的临床应用基本原则 尽早确立感染性疾病的病原学诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗 根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物 按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者 抗菌药物的临床应用基本原则 抗菌药物需避免应用或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等 适当的给药方案、剂量和疗程 抗菌药物应用的“三R原则” Right Time 恰当的时机 Right Patient 合适的患者 Right Antibiotic 正确的抗菌药物 临床应用原则--六个关注 关注病人的基础疾病 关注病人的用药病史 关注本地区本医院的病原菌耐药监测报告 关注对病人病原学检查与分析 关注抗生素的诱导耐药的问题 关注抗生素的协同用药问题 二、常用抗菌药物的抗菌谱及特点 常用抗菌药物的特点--青霉素类 PG: 对 G+ 活性强,对酶不稳定 耐酶青霉
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