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首次护理记录单 通用版首次护理记录单 表格式护理记录单 通用版护理记录单 病程护理记录单 病程护理记录是指对病人住院期间的护理过程的经常性、连续性的记录 由责任护士或当班护士书写 首次护理记录单和护理记录单页码按住院时间顺序连续编置 表格式的护理记录单融合了“一般护理记录”和“危重患者护理记录”，因此同一病人不用转换 表格式护理记录单 内容按真实情况填写 日期按照“年-月-日”模式填写，首行日期分上下书写，上为年份，下为月-日, 如 2011 6-7 相同年份只需在每月的起始书写，后续的日期只需书写“月-日” 多时间点记录时，除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，必须具体到分钟（采用24小时制），如“23:10” 表格式护理记录单 常规部分： ①生命体征：在相应格内写数据，不须写单位，如血压栏内填120/80。 ②出入量：在相应栏内记录名称、量、性质。如腹腔引流淡红色液体100ml,在“出”的栏内记录“腹腔引流”，性状栏内记录“淡红色”，“量”栏内记录100即可 特殊情况部分：根据医嘱和病情变化、指标或护理措施等，可在“特殊情况”栏内作补充说明 表格式护理记录单 专科部分： 表格中未列出的项目，可在空格栏处添加。责任护士应该根据专科特点和实际患者的需要提出观察病情的重点项目，并在空白处添加，以指导其他各班的责任护士观察和关注患者的重点问题，保证护理工作的连续性。 护理记录范围 患者病情不稳定,病情随时发生变化,护士应密切观察做好记录 外科手术后,一级护理患者病情不稳定、特殊患者,责任护士应做好病情观察和护理措施,并做好记录 进行特殊浸入性的护理技术,操作者对评估、告知及效果应准确记录 护士对患者进行特殊检查后观察和护理措施到位,并做好记录 医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况 护理记录的书写要求 原则：客观、真实、及时、准确、完整 日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录 书写时间：特别强调“实时性” 及时依时间顺序记录：病情变化、所采取的护理措施及效果 病程记录应当反映护理工作的连续性 护士必须签全名（由老师审阅并签名：学生/老师）？还是老师/学生 时间采用24小时制，具体到分钟 24小时出入量总结：夜班护士早上7时记录 使用医学术语 护理记录单必须使用医学术语 拉肚子 腹泻 拉水 黄色水样便 脚肿 下肢水肿 口语 医学术语 几种情况的记录格式和内容 术前护理记录内容： 术前一天应了解病人诊断，观察并记录生命体征、病情和心理状态 术前准备情况（备皮、配血、药物过敏试验） 术前健康教育执行情况 术前用药和病情变化（发热、月经） 术后护理记录内容： 重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况 术后医嘱执行情况 术后病情变化、康复指导、病人情绪变化、对护理的需求等 ？术后回室：应记录回室时病人的情况， 不需记录手术过程的相关内容， 如：麻醉方式、手术名称等 出院病人护理记录内容： 出院病人不须写出院小结，只在护理记录上写“患者已办理出院手续，予出院指导”字样即可 手术专科护理单 术前准备单 手术安全核对单 手术护理记录单 专科护理记录单 专科护理记录单 专科护理记录单 例：表格式护理记录 手术专科护理单 专科护理单 一般资料：综合科、10床、张宁，男、50岁，住院号： 432780 2011年6月29日上午9时55分入院 入院时情况：BP:120/60mmHg、T:36.5℃、P:84次/分、 R:18次/分、体重：50公斤 6月30日请假 7月1日行术前准备：普鲁卡因皮试阴性、青霉素钠阳性 1pm T：37 ℃、 P：80、 R：16 7月2日10am行手术，2pm返病房 术后情况：停留人工肛、尿管，2pmT：37℃、P：88、 R:20 6pm T：39℃、 P：96、 R:18， 予冰敷头部 6:30pm T：38.4 ℃，11pmT：38 ℃， P：90 、R：16 7月2日尿量共2000ml 7月3日出现脉搏短拙：7am T:37℃ P:86/100 R:20 1