[医药卫生]病历书写规范2011-1-12.ppt

佳木斯大学附属第三医院病案书写规范 王立苹 2011-1-13 病历书写的基本规范及要求 1.病历必须用蓝黑墨水钢笔、碳素墨水笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。 2.各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。 3.简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。 4.疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——10）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写的基本规范及要求 5.严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。 6.病历中严禁修改的内容包括病史、诊断、生命体征、各种检查结果、遗嘱、时间、姓名、性别、年龄、首页客观项目等。 7.书写病历者在纠正错（别）字或误句时，为保持原字迹清晰可辨，应当用原色笔迹在需要修改的字迹上画两条平行的横线，于其后或右上方用原色笔迹写上正确的汉字，并标记修改人的姓名和修改日期，不得采用刮、描、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不能超过两处，每处修改不能超过两个字，或一个词。 病历书写的基本规范及要求 8.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 9.病历中不允许任何代写病历和代上级医师签字的现象，各项记录结束时，签署本人的全名，字迹清晰易辨。 10.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修、实习、试用期医务人员不能书写的病历内容包括：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录阶段小结、交接班记录、转出（入）记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。 病历书写的基本要求 11.各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991-11-27）。必要时应加注时间，按照24小时制记录，如晚上11点53分记作23：53。 12.住院期间的病历，属于运行期动态病历，按规定只提供给医疗鉴定、司法鉴定、伤残鉴定及申请大额救助时使用，使用时由临床护士将病历送到病案科，与病案科专人交接，待复印或复印后取回。其他情况，任何部门和个人无权将病历（包括单页、报告单、医嘱单等）原件或复印件携带出医院使用。 病历书写的基本规范及要求 13.发生医疗争议，患方提出封存病历时，由医务科、病案科、患者或其代理人及临床科室人员在场的情况下封存。为了避免影响病历使用，可将病历复印件封存。 住院病案首页填写说明 正面： 医疗付款方式：1、社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）；2、商业保险；3、自费医疗；4 、公费医疗；5、大病统筹；6、其它住院费用总计。在医疗付款方式后面的“□”里添上相应的阿拉伯数字。 第 次住院：填阿拉伯数字,要认真填写，是第几次就填第几次，不能编造次数。 病案号：办理住院时认真按流水号填写。再次住院和多次住院的一定用原病案号，不能按流水号编排，患者只要在我院住院，无论住多少次院只能有一个病案号。 姓名：填写患者真实姓名，要看患者身份证或户口，患儿没有身份证或没带户口的，要认真确定家长身份，不可草率填写。 住院病案首页填写说明 性别：1、男；2、女。要在性别后面的“口”里添上相应的阿拉伯数字，不能再“口”里填写“男”或“女”。 出生 年 月 日：要填写真实，最好按身份证或户口填写。 年龄：填写周岁，不能填写虚岁。年龄不满28天的填写“多少日”；超过28天未满1周岁的填写“多少月”；1周岁以上的要填写“多少岁多少月”，填写时千万不要把“日”“月”“岁”漏掉,不能用英文简写表示。 婚姻：1、未，即未婚；2、已，即已婚；3、离，即离婚；4、丧，即丧偶。填写要根据具体情况填写相应的阿拉伯数字。 住院病案首页填写说明 出生地、省（市）、县、民族、国籍：要认真询问，如实填写，特别是我院患者来自全国各地和周边国家，填写时一定要弄清准确地名和公认的国家或地区的中文译名，拿不准的一定要认真查询之后再填写。 身份证号：每个住院患者必须填写身份证号。婴儿、幼儿和儿童患者如有身份证，填写本人身份证号，如没有身份证，填写家长中主要联系人身份证号，但要用斜体字,并用红色水笔填写，以示区别。 职业：须填写具体工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、律师、煤矿工人、车工、铣工、下线工、装卸工、翻砂工、剪板工、瓦工、木工、吊车工、农民等，必须填写具体工种，不能笼