[医药卫生]重症肺炎的现代诊断与治疗.ppt

重症肺炎现代诊断治疗 主任医师 肖彪 定义 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。 重症肺炎 可发生于 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP) 医院获得性肺炎 (nosocomial pneumonia，NP或hospital acquired pneumonia，HAP) 以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)常见。 HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。 重症CAP罹患因素 1. 年龄＞65岁。 2. 存在基础疾病及相关因素： ①慢性阻塞性肺疾病； 　　 ②糖尿病； ③慢性心、肾功能不全； ④吸入或易致吸入因素； ⑤近1年内有因CAP而住院史； ⑥精神状态改变； ⑦脾切除术后状态； ⑧慢性酗酒或营养不良。 　　 重症CAP罹患因素 3.体征异常： ①呼吸频率＞30次／min； ②脉搏≥120次／min； ③血压＜90／60mmHg； ④体温≥ 40℃或＜35℃； ⑤意识障碍； ⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。　　 重症CAP罹患因素 4.实验室和影像学异常 ① WBC＞20×109／L，或＜4×109／L，或中性粒细胞计数1×109／L； ② 呼吸空气时PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg； ③ 血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L； ④ Hb＜90g/L或红细胞压积(HCT)＜30％； ⑤ 血浆白蛋白＜2.5g/L； ⑥ 败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少； ⑦ X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 重症CAP诊断标准 符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。 具备2条主要标准（机械通气或败血症体征）中1条，或3条次要标准（收缩压＜90mmHg，多叶病变，PaO2/FiO2250）中2条，作为入住ICU标准。 英国胸科学会（BTS） CAP患者若出现呼吸频率≥30次/min、舒张压≤60mmHg、BUN＞7.0mmol/L和意识障碍中的2条属于重症肺炎，应及时收治ICU。 HAP诊断标准(1) 中华医院管理学会医院感染管理专业委员会制订、由卫生部颁布的《医院感染诊断标准》中下呼吸道感染的诊断标准 HAP诊断标准(2) 临床诊断 入院48小时后发生的肺部浸润，并符合下述两条之一即可诊断。 1. 患者出现咳嗽、痰粘稠、肺部出现湿罗音，并有下列情况之一： （1）发热。 （2）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高。 （3）X线显示肺部有关性浸润性病变。 2. 慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气 肿、 哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。 HAP诊断标准(3) 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。 1. 经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。 2. 痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml 3. 血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。 4. 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数 ≥106cfu/ml；经BAL分离到病原菌数≥104 cfu/ml；或经防污染标本 刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离 到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须 ≥103cfu/ml。 5. 痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特 殊病原体。 6. 免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。 “colony forming units”。cfu/mL指的是每毫升样品中含有的细菌群落总数。 HAP病情严重度 轻、中症：一般状态较好。早发性发病（入院≤5天、机械通气≤4天），无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。 重症：同CAP。晚发性发病（入院5天、机械通气4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。 内源性感染机制 HAP病原菌与患者自身口咽部乃至胃肠道定植菌有高度同源性。 口咽部定植菌随分泌物吸入下呼吸道并突破机体免