[基础医学]上消化道出血诊治规范.ppt

上消化道出血诊治规范 徐州医学院附属医院消化科 费素娟 定 义 上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)：屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胆胰的出血及胃空肠吻合术后的吻合口附近疾患的出血 2005诊治指南 急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal UGIB，ANVUGIB） 食管胃静脉曲张出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB） 概念 由于门脉高压致使食管和/胃静脉曲张，在压力升高/静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破裂出血 表现：呕血、黑便、周围循环衰竭 病因：所有引起门脉高压疾病（肝硬化） 诊断 临床表现 病史 症状 鉴别：门脉高压性胃黏膜病变、PU 其他部位出血 服铋剂、铁剂、动物血 诊断（内镜检查） 治疗 建立静脉通道 备血 血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质 监测生命体征 必要时：胃管、导尿管、气管插管 治疗 治疗措施 补充血容量 控制活动性出血 预防并发症 一、止血治疗 药物治疗 内镜治疗 气囊填塞 放射介入 手术治疗 药物治疗 血管加压素及其类似物 生长抑素及其类似物 适用：无法施行内镜治疗/止血失败者 /与内镜治疗联用 生长抑素及其类似物 抑制扩血管激素释放 收缩内脏血管 减少门脉、奇、曲张静脉血流和压力 抑制肠道积血引起的胃肠充血效应 疗效= / 血管加压素和内镜硬化治疗（EIS） 副作用血管加压素 生长抑素及其类似物 与内镜下曲张静脉套扎（EVL）/EIS联合优于单一药物/内镜治疗 推荐给药方法： 奥曲肽（如善宁）：50μg静推，25～50μg/h维持静滴，3－5天 生长抑素（如思他宁） 首剂250μg静推 继以250μg/h持续静滴3－5天 如仍出血，可增至500μg/h 半衰期短，但起效快 血管加压素及其类似物 收缩内脏血管，减少门脉、侧支循环血流量、曲张静脉压力 止血率：60－80％、不降低再出血和病死率 副作用：增加外周阻力、减少心排出量、冠脉血流量、引起腹痛等 硝酸甘油可提高止血有效率和耐受性 血管加压素及其类似物 推荐：0.4U/kg静推， 0.4－1U/kg/min维持，联合硝酸甘油10－50μg/min 国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素 三甘氨酰赖氨酸(可利新) 血管加压素类似物 止血效果优于血管加压素 与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当 与EIS联合可提高疗效 内镜治疗 EVS、EIS 控制活动性出血、预防再出血的主要措施 气囊填塞 气囊压迫曲张静脉止血 疗效确切，控制急性出血成功率高 再出血率高 临时性急救措施 放射介入（TIPSS） 可有效控制出血 明显增加肝性脑病的危险 适用：药物/内镜治疗无效 等待肝移植 手术治疗 急诊手术仅用于：药物/内镜治疗无效 无法施行TIPSS Child-Pugh C级不宜急诊手术 必要时：肝移植 二、综合治疗（补充血容量） 积极进行液体复苏 输血指征： 收缩压80/降低30mmHg Hb50g/L，血细胞压积25％ Hr120次/min 不宜将Hb升至90g/L 二、综合治疗（补充血容量） 大量输血：补充凝血因子、钙 血小板50X109/L：输注血小板 PT延长：补充凝血酶原复合物 二、综合治疗（预防并发症） 保护气道 预防感染 预防肝性脑病 保护肾功能 防治水电酸碱紊乱 预防 初次出血的预防 再出血的预防 初次出血的预防（病死率高达50％） 高危人群的筛查和识别 出血危险性和预后：肝病严重程度（Child-Pugh分级）、曲张静脉大小（内镜） 推荐以下人群行内镜检查 Child-Pugh A 级，伴门脉高压，尤其血小板14 X 109/L的肝硬化 PV 13mm的肝硬化 Child-Pugh B/C 级的肝硬化 胆红素20μmol/L的淤胆性疾病 内镜检查方法 初次内镜无静脉曲张：3年后复查 发现细小曲张静脉：每1－2年复查 酗酒、严重肝损、有红色征：每年复查 常规预防干预 Child-Pugh B/C 级，且曲张静脉Ⅱ度 曲张静脉Ⅲ度 预防措施：药物为主、内镜/手术 药物治疗（心得安） 首选 可有效预防和延缓曲张静脉初次出血和EGVB的病死率 早期应用可延缓食管细小曲张静脉的增长速度 10－20mg,2-3次/日，80mg/日 心得安 服药过程中不得突然停药 Hr下降25％：有效指标 停用指征：Hr55次/min 再出血的预防 首次出血后不预防：2/3可能在2月内再出血 所有曲张静脉出血，均需采取预防