感染性心内膜炎与风湿性心脏炎鉴别诊断演示文稿.ppt

感染性心内膜炎与风湿性心脏炎 鉴别诊断 广东省人民医院　心内科 黎励文 感染性心内膜炎临床表现 发热：见于95%以上患者，为驰张热 心脏杂音：见于90%患者，返流性，杂音易变 外周5大表现：皮肤瘀点，Osler小结，Janeway损 害，Roth斑，甲下线状出血 脾大：30%患者，与病程有关 贫血：为轻~中度 甲下线状出血 Roth斑 Osler结节 Janeway损害 皮肤瘀点 感染性心内膜炎的细菌栓塞 感染性心内膜炎诊断 1995年Duke标准 确定诊断： 病理标准：微生物、病理改变 临床标准：2主，1主+3次，5次 主要标准：血培养阳性、心内膜感染证据（赘生物、新发返流） 次要标准：易患因素、发热、血管征象、免疫现象、微生物证据、超声表现 镜下微脓肿 急性感染性心内膜炎 风湿性心脏炎 风湿热 风湿热是A组溶血性链球菌感染-变态反应-自身免疫病 目前尚无特异性临床、实验室或其他试验足以确定风湿热的诊断 初发风湿热的诊断标准(1992年修订的Jones标准) 主要表现 次要表现 心脏炎 多关节炎 舞蹈病 环形红斑 皮下结节 临床表现、关节痛、发热、试验室检查 急性期反应物质增加：红细胞沉降率、C-反应蛋白、P-R间期延长 支持先前A组链球菌感染的依据 咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性 链球菌抗体滴定度升高 注：1.既往A组链球菌感染证据，2.二项主要表现，或一项主要表现二项次要表现提示急性风湿热的高度可能性 链球菌性咽炎 皮下结节 环形红斑 鉴别诊断 感染性心内膜炎 风湿性心脏炎 病因 细菌（草绿色链球菌、金葡菌等）等微生物直接感染心内膜引起感染性炎症 A组溶血性链球菌感染-变态反应-自身免疫病 病理 赘生物、脓肿 Aschoff小体 年龄 任何年龄 青少年多见 易患 因素 MVP、RHD、 CHD、静脉药瘾、瓣膜置换后 反复链球菌咽炎 病因病理 感染性心内膜炎 风湿性心脏炎 发热 弛张热 中低热，不规则 心动过速 常与体温平行 与体温升高不平行 心包炎 少见 常合并存在 心脏杂音 响亮粗糙，返流性，易变性 柔和，相对固定，S1低 5大表现 皮肤瘀点，Osler小结，Janeway斑，Roth斑，甲下线状出血 心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节 周围器官栓塞 常见 无 脾大 30% 无 症状体征 感染性心内膜炎 风湿性心脏炎 贫血 轻-中度,低细胞低色素 无或正细胞正色素 血象 WBC ，N% WBC ，N% ESR 轻-中度升高 明显升高 咽拭子 草绿色链球菌 A组溶血性链球菌 血培养 75%~85%阳性 常阴性 尿常规 红/白细胞尿，菌尿 正常 IE与RC实验室检查鉴别 感染性心内膜炎 风湿性心脏炎 ECG 基本正常 常见传导阻滞 LVEF 正常 中度受损 赘生物 阳性 阴性 心脏结构异常 常见 少见 心脏扩大(LV) 无 常见 室壁、瓣膜不规则回声 无 常见，云雾、斑片状 心电图、超声心动图 感染性心内膜炎 风湿性心脏炎 抗生素 大剂量、长疗程方有效 标准剂量PG 水杨酸制剂 无效 有效（关节炎） 糖皮质激素 无效，甚至恶化 有效（心脏炎） 治疗反应 慢性风心瓣膜病合并风湿活动 杂音性质变化或新的病理性杂音。 近来出现无明显诱因的心脏增大或顽固性心衰。 新近出现各种心律失常。 心衰时血沉正常，控制后血沉增快。 近期上感后出现发热、出汗、乏力、关节酸痛。 风湿热心外表现，抗风湿治疗后病情显著好转。 抗风湿治疗 血清水杨酸浓度20mg% 阿司匹林：100mg/kg,每日4-5次服用 泼尼松:1-2mg/kg/d