16.医学信的息学基础-健康管理相关系统及应用.ppt

确定建档对象 服务 对象 分类 到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民 社区卫生服务重点管理人群 本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～3岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人 建档对象 的确定 本社区常住人口 尚未建立健康档案 愿意建档 个人健康档案的主要内容 个人健康问题记录采用以问题为导向的病例记录方式----POMR POMR由基本资料、问题目录、问题描述、病情流程表等组成。 1）基本资料 包括人口学资料，（年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、民族、社会经济状况等）健康资料行为资料（如吸烟、饮食习惯、行为、运动、就医行为等），临床资料（如过去史、个人史、(药物过敏史、月经史等、各种检查结果、心理评估等资料）。 2）问题记录 健康问题一般包括主要健康问题和暂时性健康问题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。 表1 长期问题 问题序号 发生日期 记录日期 问题名称 解决日期和内容 转归 1 200103 200107 高血压 2 200306 200306 丧 偶 3 200403 200403 脑血栓 表2 临时性问题 问题序号 问题名称 发生日期 就诊日期 处理及结果 关节伤 2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗 2 腹 泻 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗  3）问题描述 通常采用SOAP格式即按照S----主观资料 O----客观资料 A----评估 P----计划 的顺序进行描述。 S：病人的主观资料（subjeci data):指病人提供的主诉、症状、病史、家属史。O：客观资料（objective data):是医生诊断过程中所观察的病人资料、包括体征、实验室检查，X先等以及病人的态度和行为。A：评估（assessment)是SOAP中最重要、最困难的医生通过询问，检查获得的主、客观资料；通过综合分析，对问题进行全面评估。P：计划（plon)是针对病人的健康问题所制订的处理计划，包括诊断计划，治疗计划，病人指导等 4）病情进展记录 对健康问题及需要长期监测的慢性疾病在一段时间内的变化情况，包括症状、体征、检验、用药、行为等的动态系统。往往用在查各种慢性疾病或特殊疾病的病人。 5）会诊及转诊记录 6）以预防为导向的周期性健康检查记录 属于个人健康档案中的预防性资料。基本内容包括两个方面： 一级预防中的计划免疫、生长发育评估、健康教育等 为早期发现疾病而设置的定期检查项目 家庭健康档案 主要内容 1.家庭基本资料记录 2.三代成员的家系图： 3.家庭生活周期：新婚、孩子出世、有学龄前、有学龄、有青少年、孩子离家创业、空巢、退休等8各阶段。 4.家庭卫生保健记录:卫生、居住、起居等 5、家庭主要问题目录及其描述（SOAP) 孩童时代 成年时代 起始家庭 单亲家庭 继养家庭 同 居 异地婚姻 单亲家庭 继养家庭 同 居 发展过程 生活在 生活在 生活在 伙伴 父母/夫妇 监护人 伙伴/父母 夫妻/继父母 个人所经历的家庭结构变化 家庭健康的影响因素 受家庭成员的多方面因素的影响 与健康知识.行为和状况成正相关 与婚姻.沟通.权力.经济状况相关 理想的家庭健康≠成员健康之和 1+1未必等于2 健康档案的建立 1.家庭基本资料记录 家庭住址 家庭成员的个人基本资料 姓名.性别.年龄.职业.婚姻等 健康档案的建立 2.三代成员的家系图 家系图是以符号的形式对家庭结构.成员间关系.病患历史的描述 家系图一般包含三代人 长辈在上,晚辈在下 同辈长者在左,幼者在右 夫妻中男在左,女在右 从家庭中首次就诊对象这一代开始向上下延伸 每个人符号旁边标上出生年月日.重大生活事件发生的时间.遗传病.慢性病等 男 已死亡者 护理对象 结婚 女 同居 分居 离婚 家庭社会关系图图标 孩子(按出生顺序) 领养孩子 双卵双胞胎 单卵双胞胎 怀孕 人工流产 自然流产 死产 关系非常密切 关系冲突 关系冷淡 关系疏远 关系既密切又有冲突 家庭