2010版中医病历书写规范医疗文书书写的培训.ppt

第三章 入院记录书写要求及格式 1、入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录”。 2、入院记录应在病人入院后24小时内完成。 3、注意记录中医望、闻、切诊，包括神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 4、实行辅助检查结果互认制度。 第一节 入院记录书写要求及格式 1、是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 2、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 3、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。 4、中医望、闻、切诊的情况，应认真记录。 5、如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求及格式书写。并将过去的住院诊断列入既往史中。 第二节 再次或多次入院记录书写要求及格式 1、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 2、在患者出院后24小时内完成。 3、如已书写完入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。 4、患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。 第三节 24小时内入出院记录书写要求及格式 1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 2、在患者死亡后24小时内完成。 3、如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。 4、患者入院超过8小时死亡者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。 第四节 24小时内入院死亡记录书写要求及格式 第四章 病程记录书写要求及格式 第一节 首次病程记录书写要求及格式 第二节 日常病程记录书写要求及格式 第三节 上级医师查房记录书写要求及格式 第四节 疑难病例讨论记录的书写要求及格式 第五节 交（接）班记录书写要求及格式 第六节 转科记录书写要求及格式 第七节 阶段小结书写要求及格式 第八节 抢救记录书写要求及格式 第四章 病程记录书写要求及格式 第九节 有创诊疗操作记录书写要求及格式 第十节 会诊记录书写要求及格式 第十一节 术前小结书写要求及格式 第十二节 术前讨论记录书写要求及格式 第十三节 麻醉术前访视记录书写要求及格式 第十四节 麻醉记录书写格式及要求 第十五节 手术记录书写要求及格式 第十六节 手术安全核查记录书写要求及格式 第四章 病程记录书写要求及格式 第十八节 术后首次病程记录书写要求及格式 第十九节 麻醉术后访视记录 第二十节 出院记录书写要求及格式 第二十一节 死亡记录书写要求及格式 第二十二节 死亡病例讨论记录书写要求及格式 其他要求 --处方、医嘱、辅助检查报告单 第一节 处方书写要求及格式 中药处方书写要求 第二节 医嘱书写要求及格式 第三节 辅助检查报告单书写要求及格式 其他要求--住院病案首页书写要求及格式 第一节 病历首页书写要求 第二节 住院病案首页项目填写说明 其他要求--病案（病历）管理与质量控制 一、病案管理 二、病案（病历）质量控制 三、病案管理组织 中医病历书写基本规范医疗文书书写要求理解 资阳市雁江区中医院 朱崇安 2015年11月 主要内容 《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）共有5章，39条。 第一章? 基本要求，11条 第二章? 门（急）诊病历书写内容及要求，5条 第三章? 住院病历书写内容及要求，15条 第四章? 打印病历内容及要求 ，3条 第五章? 其他，5条 主要内容 第一章 病历书写基本要求 第二章 门（急）诊病历书写要求及格式 第三章 住院病历书写内容及要求 第四章 打印病历内容及要求 其他要求 处方、医嘱、辅助检查报告单 住院病案首页书写要求及格式 病案（病历）管理与质量控制 中医护理文书书写内容要求 第一章 病历书写基本要求 病历的定义：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 中医病历书写：是指中医药医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查，进行诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历和病案的概念：目前公认的概念是从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。 书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否“规