HFMEA实的战案例.ppt

1. 流程步骤 E3-1核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份 2. 可能失效模式 疏忽病人身份查对 3. 造成失效的原因 患者粗心 工作量大 环境嘈杂 精神不集中 4. 严重程度 4 3 2 2 5. 发生频率 1 1 1 1 6. 严重指数 4 3 2 2 7. 决策（行动或停止） 停止 停止 停止 停止 8. 行动（排除、控制、接受） 9. 描述所采取的行动内涵 10. 成效量测 11. 负责人 12. 管理阶层是否同意该措施 Healthcare FMEA工作单 1. 流程步骤 E3-6抽取相应胰岛素剂量 2. 可能失效模式 抽取胰岛素剂 量错误 3. 造成失效的原因 误差 粗心 计算错误 4. 严重程度 3 3 4 5. 发生频率 2 1 1 6. 严重指数 6 3 4 7. 决策（行动或停止） 停止 停止 停止 8. 行动（排除、控制、接受） 9. 描述所采取的行动内涵 10. 成效量测 11. 负责人 12. 管理阶层是否同意该措施 Healthcare FMEA工作单 1. 流程步骤 E6注射后健康教育 2. 可能失效模式 给药后健康教育不到位 3. 造成失效的原因 护士专科知识掌握不全面 工作量大，缺乏时间 责任心差 4. 严重程度 3 3 3 5. 发生频率 3 3 1 6. 严重指数 9 9 3 7. 决策（行动或停止） 行动 行动 停止 8. 行动（排除、控制、接受） 控制 排除 9. 描述所采取的行动内涵 专科知识培训 增加护士配比，重新安排时间 10. 成效量测 考试 患者健康知识知晓率 11. 负责人 吴艳春 吴艳春 12. 管理阶层是否同意该措施 YES YES Healthcare FMEA工作单 主治医师专业知识欠缺是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8） 否 是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？ 是 是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？ 是 STOP 是 否 该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？ 是 否 否 继续进行HFMEA步骤5 住院医师查房不专心是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4） 否 是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？ 是 是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？ 是 STOP 是 否 该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？ 是 否 否 继续进行HFMEA步骤5 主治医师工作不认真是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8） 否 是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？ 是 是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？ 是 STOP 是 否 该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？ 是 否 否 继续进行HFMEA步骤5 ·护士因专业知识欠缺未发现医嘱错误是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8） 否 是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？ 是 是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？ 是 STOP 是 否 该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？ 是 否 否 继续进行HFMEA步骤5 ·护士处理医嘱未核对是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4） 否 是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？ 是 是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？ 是 STOP 是 否 该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？ 是 否 否 继续进行HFMEA步骤5 护士处理医嘱不认真是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4） 否 是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？ 是 是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？ 是 STOP 是 否 该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？ 是 否 否 继续进行HFMEA步骤5 原因：责任护士执行医嘱实行双人核查，可以侦测出此项错误发生。 护士转抄医嘱字迹潦草是否会造成系统相当大的危害？（危害指数12） 否 是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？ 是 是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？ 是 STOP 是 否 该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？ 是 否 否 继续进行HFMEA步骤5 护士转抄医嘱书写错误是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4） 否 是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？ 是 是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？ 是 STOP 是 否 该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？ 是 否 否 继续进行HFMEA步骤5 原因：双人核对可以杜绝此项错误。 药师发药未核对是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4） 否 是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？ 是 是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？ 是 STOP 是 否 该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？ 是 否 否 继续进行HFMEA步骤5 原因：医院现有发药流程可以杜绝此项错误。 药品名称相似是否会造