[临床医学]中医病历书写基本规范.ppt

郑州市中医院 董霄汉 中医病历书写 基本规范 一、概述 （一）、病历的意义 1.病历是重要的临床诊治资料。病历是保证病人得到正确诊断和治疗的先决条件之一，也是复诊、转诊、会诊等的重要资料。病历书写不准确、不及时，往往是造成误诊、误治的重要原因。 一、概述 （一）、病历的意义 2.病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责任等事项的一种事实依据。我国有关处理医疗事故的办法规定，患者可复制有关病历作为证据使用。 一、概述 （一）、病历的意义 3.病历是考察医院管理水平、考察医务人员学术水平和工作态度的重要指标之一。病历书写的质量，直接反映医务人员的学术水平和工作态度，它既是考察医务人员工作质量、态度和业务水平的重要依据，也反映了医院的管理水平。病历建设是医院科学管理的一项重要内容。 一、概述 医院的所有临床工作人员以及病人，均须对病历资料十分珍视，慎重保管，不可丢失。病历书写训练有助于促进医疗质量的提高，也是培养中医临床医务人员业务水平和科学态度的主要途径之一，是临床工作者必须训练的基本功。 一、概述 （一）、病历的意义 4.病历是中医临床科研所不可欠缺的基础材料。病历是临床科研的宝贵资料，通过对大量病历内容的统计分析，可总结极有学术价值的科学资料。医案可提供诊断治疗、转归预后、流行病学、医学史等多方面资料，对研究各种方剂、药物的作用、主治、配伍、剂型等都有重要价值。 一、概述 （一）、病历的意义 5.病历是临床医生重要的参考读物。古代病历蕴涵着名医的学术思想与经验，给我们以启迪，其秀美的文笔可丰富中医词汇，可供借鉴，病历可训练辨证论治的技能，培养知常达变的本领。 一、概述 （一）、病历的意义 6.病历是中医教学中理论联系临床最有价值的资料，对培养学生独立分析和解决实际问题的能力起着重要作用。因此，指导学生书写病历是教学中不可缺少的环节，也是学生临床实践的重要步骤之一。 张孝骞： “通常在书写大病历的这个阶段是至为重要的，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦丧失良机，就无法再补，切不可等闲视之。” 一、概述 （二）、沿革 病历又称医案、方案、脉案、诊籍、病案，是中医临床实践的记录，其中包括病人的一般资料、病情（症状、病因、脉象、舌象、其他体征等）、诊断（含病机分析、预后转归等）、治疗（含治法、方药、服用法、其他治疗、医嘱、注意事项等)，是病人的诊疗档案。。 一、概述 （二）、沿革 在医疗工作中，及时、正确地书写病历有着非常重要的意义。在历代留存的大量病历中，保存、记载了中医名家丰富的防病治病经验和独特的学术思想 一、概述 （二）、沿革 早在殷商时代的甲骨文中，关于某些疾病的记述，已具备了病历的雏形，周代宫廷医生每年即以医案考核医生的医疗水平。 一、概述 （二）、沿革 公元前167年汉代名医淳于意，使用病历回答汉文帝所询问的诊疗情况。《史记·扁鹊仓公列传》记载了淳于意所治疗的25个病历，其病历格式包括姓名、身份、病史、症状、诊断、治疗和疗效等内容。既有成功之例，也不讳失治之情。 一、概述 （二）、沿革 自汉以后，晋·葛洪《肘后备急方》 隋·巢元方《诸病源候论》， 唐·孙思邈《千金要方》、《千金翼方》等医著中，都能见到一些散在的病历记录。 一、概述 （二）、沿革 宋·许叔微《伤寒九十论》记载了90例病历作为论说的佐证，可谓是我国第一部医案专书。 一、概述 （二）、沿革 明清时期，收集和研究病历的工作受到了重视。《名医类案》问世，该书共12卷205门，收录了明以前历代名医的验案，内容丰富，涉及内、外、儿、妇等临床各科，病历格式包括了姓名、性别、年龄、病史、症状、诊断、治疗和疗效等内容，并附编者按语。 一、概述 （二）、沿革 1779年清·魏之琇作《续名医类案》，收录了明代及清初名医的验案，分345门，选案丰富。 一、概述 （二）、沿革 之后出现了大量个人医案专著，如明·汪机《石山医案》、明·薛己《薛氏医案》、清·喻嘉言《寓意草》、清·叶天士《临证指南医案》等。 其中喻嘉言的《寓意草》载有“议病式”，所列项目较全，可谓中医病历书写的雏形。 一、概述 （二）、沿革 何廉臣《全国名医验案类编》、秦伯未《清代名医验案精华》，以及徐衡之、姚若琴《宋元明清名医类案》等。 一、概述 （二）、沿革 1953年卫生部将中医的诊籍、医案、病历等，正式定名为“病案”。 1982年拟定了《中医病历书写格式和要求》。