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前置胎盘 胡莉琴 妇产科 定义 孕28周后，胎盘附于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘 发病率 Incidence 前置胎盘发病率约0.24－1.57％ 病因 Etiology 不明。高危人群：高龄孕妇、经产妇及多产妇，吸烟或吸毒妇女。 1、子宫内膜损伤：刮宫多次、多次分娩、产褥感染、子宫疤痕等内膜损伤，引起炎症或萎缩性病变，使子宫内膜血管缺陷。 2、胎盘异常：巨大胎盘、副胎盘 3、受精卵滋养层发育迟缓。 Etiology 孕母年龄 孕母年龄增大与前置胎盘发病率成正比 小于19岁产妇，前置胎盘发生率是 1 in 1500；年龄大于35岁孕妇，发生率是 1 in 100. Etiology 多产 multiparity 多产超过5次的孕妇，其前置胎盘发生率约2.2%，显著高于少产次孕妇。 Etiology 剖宫产史 prior cesarean section 剖宫产史产妇，再次妊娠时，前置胎盘发病率显著增加 有研究表明，剖宫产史孕妇前置胎盘发病率是无剖宫产史患者的5倍。 Eitology 吸烟 somking 吸烟产妇前置胎盘发病率增加2倍 一氧化碳造成缺氧环境使胎盘相对性肥大 吸烟还能引起蜕膜血管畸形、炎症改变皆参与前置胎盘的形成 临床分类 完全型前置胎盘（中央性）: 宫颈内口全被胎盘覆盖 部分性前置胎盘: 内口部分被胎盘覆盖 边缘性前置胎盘: 胎盘下缘附着于子宫下段，但未超越宫颈内口 分类 临床表现 妊娠晚期无痛性阴道出血 可伴有因出血所致的症状 无痛性阴道流血：无诱因、突发性、无痛性阴道流血。 完全性前置胎盘初次出血时间早，多发生于28周左右。 边缘性前置胎盘初次出血往往发生在妊娠末期或临产妇。 贫血、休克：反复出血致贫血，一次大量流血致休克。 胎位异常：胎头高浮，1/3患者胎位异常，臀先露多见。 无痛性阴道出血机制 随子宫下段延伸形成和宫颈内口扩张，造成胎盘附着面血管断裂； 下段子宫肌纤维收缩欠佳，会造成出血持续性加剧 诊断 病史 体征 辅助检查 阴道检查 病史：晚期或临产后突发无痛性阴道流血 体征 -signs 腹部体征：子宫大小与停经月份相符，子宫无压痛，可扪及阵发性宫缩，间歇期完全放松。胎头高浮或跨耻征阳性。 宫颈局部变化：一般不做阴道检查。怀疑有宫颈阴道病变，须在备血、输液、输血或立即手术的条件下进行。 感觉手指与胎先露之间有较厚的软组织，应考虑前置胎盘。 辅助检查 B超：准确率95％，阴超准确率高 MRI：可确诊，价格贵 产后检查胎盘、胎膜：形态、付胎盘、胎盘边缘、破口距胎盘边缘7cm以内 B超 Ultrasonography 经腹B超判断胎盘位置易于操作，费用低 由于膀胱和胎盘可能位于子宫后壁，故有时出现假阴性，发生率约8－10％ 如果前置胎盘属于低置型或腹式B超不能明确是否是前置胎盘，可行阴式B超 ultrasonography Sonography – placenta previa and percreta 阴道检查 阴道检查能最终明确前置胎盘诊断 只有在备血、开放静脉具备剖宫产的手术环境中，才允许阴道检查； 任何程度的阴道检查都可能引起严重大出血 目前少用阴道检查 鉴别诊断 胎盘早剥 帆状胎盘前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 排外：阴道壁病变、宫颈癌、宫颈糜烂、息肉 前置胎盘和胎盘早剥 孕妇风险 大出血死亡 产后出血 麻醉和手术并发症 羊水栓塞 贫血、感染、产褥期败血症 胎盘植入 Placenta accreta(15%) 再次妊娠时复发 (4-8%) Maternal risk 植入胎盘 placenta accreta Accreta Increta percreta 胎盘植入 胎盘植入 胎盘植入病理 胎儿风险 早产 宫内生长迟缓 先天畸形 脐带并发症，如脐带脱垂和压迫等；头盆不称，胎儿贫血 宫内死亡 处理 原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染 根据出血量、休克程度、妊周、胎儿存活情况，争取相应的处理 期待疗法 适于出血不多，生命体征平稳，胎儿存活、胎龄36周，胎儿体重不足2300g。 绝对卧床休息：左侧卧位，吸氧30分 tid，禁性生活、阴道检查、肛查、灌肠及任何刺激，备血，做好急诊手术准备 抑制宫缩：硫酸镁、利托君、沙丁胺醇、硝苯地平，监护胎儿，32w，予地米10mg im Bid×2-3天，促胎肺成熟。 纠正贫血：补充铁剂，少量多次输血 预防感染：广谱抗生素 终止妊娠 剖宫产 完全性前置胎盘少量流血可维持至36周后 部分性或边缘性前置胎盘可在孕37周后 阴道流血多，短时间促胎肺成熟后终止 严重