[临床医学]第九章 感染性心内膜炎.ppt

如何提高早期诊断率1 熟悉IE的基础心脏病与临床情况，近10年易患人群风湿性心瓣膜病减少而心内起搏导线，老年血液透析，医院内感染诱发的IE相对增多2 发热是IE最常见症状，但老年人，衰弱者或接受抗生素治疗可不出现发热或为低热，有的只是间歇性发热而不是持续性发热3 部分病人首发表现为心外表现4 右心或起搏导线IE症状常不典型5 极少数患者首发为中毒性休克或心源性休克 对以上患者应想到IE可能在使用抗生素前进行正规血培养与超声检查 鉴别诊断：亚急性者 应与急性风湿热，系统性红斑狼疮，左房黏液瘤，结核病等鉴别急性者 应与败血症鉴别 治 疗 抗微生物药物治疗 用药原则： 1早期 2 足量 3 足程 4 杀菌 5静脉 6药敏； 病原微生物不明确时： 急 性 者：针对金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌等。 亚急性者：针对大多数链球菌； 最小抑菌浓度（minimum inhibitory Concentration，MIC），以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为敏感(susceptible，S),中介(intermediate, I)和耐药（resistant , R）,指导临床用药。 例如 Penicillin S(MIC0.1ug/ml) I(0.1ug/mlMIC1.0ug/ml) R(MIC≥1.0ug/ml) 经验治疗 急性：萘夫西林加氨苄西林，或滴注庆大霉素亚急性：按常见致病菌的用药方案，以青霉素为主或加庆大霉素 金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌） ①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ号） ②如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林 ③如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素 草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌) 首选penicillin，1200万u-1800万u/d，4-6周，可加用庆大霉素或丁胺卡那霉素 penicillin过敏者选择头孢三嗪 真菌感染 两性霉素B或氟康唑 抗生素治疗IE的常见误区1 对原因不明的发热不探究病因，盲目用抗生素，导致血培养阴性，掩盖病情2 确诊或高度怀疑病例应正规采血后正规抗生素治疗，切忌不按指南或专家共识用药3 应静脉用药 现用现配 24小时平均分配，不应在短时间内滴完4 在现代规范治疗下仍有30％IE需手术，故对有手术指征的应及时手术 外科治疗 人工瓣膜置换术的适应症 ①严重瓣膜反流致心力衰竭 ②真菌心内膜炎 ③虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发 ④虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物(≥10mm) ⑤主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流 预 后 未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚急性者的自然史一般≥6个月 治愈后的5年存活率仅60％～70％，10％在治疗后数月或数年内再次发病 预 防 有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE 一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌 1、感染性心内膜炎的常见病因临床表现 2、 感染性心内膜炎的检查方法及诊断标准 3 、感染性心内膜炎的抗生素治疗原则 4 、亚急性感染性心内膜炎的发病机制 复习思考题 人工瓣膜和静脉药瘾性感染性心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis) 术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。 术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣 静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers） 多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上 １、定义：微生物感染心脏内膜，伴赘生物形成。 赘生物组成：血小板、纤维素、微生物、炎症细胞。 ２、受累部位：瓣膜、缺损部位、腱索与心内膜。 ３、分类：自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内