[临床医学]缺血性创面的中西医结合治疗.ppt

广东省中医院血管外科 缺血性溃疡创面的中西医结合治疗 广东省中医院 黄学阳 缺血性溃疡通常指肢体因供血不足而导致的组织坏死所形成的溃疡面； 可导致肢体缺血性溃疡的常见疾病有动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎及糖尿病足三种疾病。 我们认为需遵循三大原则： 一、辨病为先； 二、整体、局部治疗结合； 三、局部分期、分型治疗 一、辨病为先 “脱疽” －－以缺血改变为主 糖尿病动脉硬化闭塞症是“脱疽”中病程较长、治疗较棘手的一类疾病 “筋疽 ”－－以感染为主 糖尿病足肌腱变性坏死症主要表现为局部肿胀、潮红、灼热，渐至湿性坏死，但患足血供良好，肢端无明显缺血征象，大多足背动脉及胫后动脉搏动良好，无明显静息痛，多伴有“三高”（高血糖、高血沉、高白细胞）及“三低”（低蛋白、低红细胞、低血红蛋白）。 二、整体、局部治疗结合 缺血性溃疡创面的处理决不是仅局限于单纯的创面处理，而应该把局部、整体相结合，辨病、辨证治疗。 西医辨病治疗 “脱疽”类病证，以缺血为病变的主要特点，故整体治疗重在改善缺血：扩血管、祛聚、抗凝，配合适当的抗感染、支持治疗、止痛等，并控制血压、血糖、血脂。 “筋疽”以感染为病变的主要特点，故整体治疗重在抗感染及控制血糖，不一定使用抗凝、扩血管等药物。 外科手术重建动脉通道及介入手术均以改善肢端供血为目的。 中医药的治疗包括辨证使用中药、中成药、针灸等多种手段。 ①在急性或亚急性发作期,重点是辨邪为主与祛邪为目的，及时制止新瘀之活动。 方药以四妙勇安汤加减，重用银花、玄参等甘寒之品，既可祛邪，又可避免苦寒过伤阳气；慎用活血药，以免导致病情变化，感染难于控制。 ②在临床好转期，邪去，辨瘀与虚为主，治以扶正与活血相结合，以流畅旁路，促进侧支循环形成，修复损伤。 可用桃红四物汤、补阳还五汤加减。据实验研究，益气活血法能提高血管内皮细胞的内分泌功能，对促血栓吸收、侧支循环建立有较明显的效果。 ③进入缓解期，辨其虚的性质，临床气阴虚多于阳虚，扶正与锻炼相辅，可以提高肢体功能，增强体质，预防复发。 顾步汤、八珍汤加减以扶正补虚祛邪 由于血瘀贯穿于该病的全病程，长期使用化瘀药应注意，因该药究属“动药”, 若非其时而重用，或非其病而滥用，恐耗气动血，扰乱机体功能，导致气血阴阳平衡失调。 生活习惯的调理、戒烟、运动疗法等对于疾病的治疗亦有帮助。 三、局部分期、分型治疗 脱疽 干性坏疽 干性、局限型坏疽发生坏疽的原因是较小分支动脉的急性栓塞，肢体侧支循环未及代偿，局部组织急剧缺血、缺氧所致。 临床表现为局限于足趾的一处或多处干性坏疽，分界较清，疼痛较轻。 处理方法是坏疽部位搽入地金牛酊或红汞药水，周围皮肤搽氧化锌油。待局部血运改善，分界进一步清晰后行足趾切除术。 对于足趾切除后的创面，如肉芽鲜红，可于清创后行一期缝合，术中注意勿损伤趾间动脉，避免邻近的足趾血供受影响，术后伤口需留置胶片引流。术后2周－3周拆除缝线。 对于创面肉芽不新鲜、渗液较多的，暂不缝合创面，术后用我院的消炎油纱外敷，待创面坏死组织少、渗液不多后，可改用我院的生肌油纱外敷促进肉芽生长，伤口疤痕愈合。溃疡面太大者，可考虑点状植皮术。 湿性坏疽 湿性外伤型坏疽发生坏疽的原因是在肢体缺血的基础上由于外伤因素（如修剪趾甲、穿鞋不当、天冷冻伤、热水袋烫伤、静脉穿刺损伤等）诱发或加重坏疽。 多呈湿性，范围较大，皮肤潮红，界面不清，疼痛明显。 除需用抗生素加强抗感染外，我们采用中药外洗方（大黄30、乌梅30、五味子30）泡脚，每日1-2次，每次20－30分钟，需严格控制外洗溶液的温度，以40－45℃最适宜，温度太高或太低均会影响患肢的供血，影响治疗效果。 泡脚后用双氧水及盐水冲洗伤口，并用优锁溶液外敷以祛腐，亦可用慷舒灵（含银的凝胶制剂抗菌敷料）外敷，局部创面可加用外用抗生素制剂（如阿米卡星喷雾剂）。 如趾间溃疡，应用“隔离法”分离各趾，以防脓性渗液侵蚀邻趾。 痂下积脓者，应去痂充分引流。 每次换药时，可采用 “蚕食”法，分次清除坏死组织。待炎症控制后坏疽局限时，再按干性、局限型坏疽处理。 清创术要根据局部缺血的特点，遵循以下几个原则：必须在患肢血运改善，基本能平卧；患肢水肿消退，坏死组织分界清楚的情况下，才能清创。 施行清创术应避免采用局部麻醉，免致麻药压迫血管加重缺血，我们比较推崇用腰硬联合麻，术后留置止痛泵，有止痛作用，并能扩张周围动脉，一定程度上改善下肢供血。 严格控制大面积一次清创，以防强烈刺激致侧支血管痉挛闭塞而引起肢体坏死范围扩大的不良后果。 患肢局部症状明显，初期患足趾肿胀，或呈巨趾、巨跖性肿胀，张力较高，无波动感； 局部色红、灼热，逐渐皮下积液，波动感增强，有稀薄棕褐色、腥臭脓液溢出，伴有发热、精神疲倦等全身症状