[临床医学]金匮的辨证方法与临床运用.ppt

金匮的辨证方法与临床运用 廖世煌 金匮是运用整体观和脏腑经络学说对内科杂病部分外科和妇产科疾病辨证论治的典范。因此熟悉本书内容，掌握其辨证论治的方法，是提高临床诊治能力分重要条件。在学习金匮辨证方法之前，必须熟悉中医基本的辨证方法。 第一章 辨证论治方法入门 第一节 辨证论治的概念与方法 一、何谓辨证施治 证，是指证据。它包含了患者当时的各种症状，体征和产生病变的病因、发病条件，甚至包括病情的发展和变化等等实际情况。诊治疾病就像审理案子一样，必须拿到各种证据，才能进行正确判断。 所谓辨证，就是收集患者的各种症状、体征、脉、舌、病因、变化过程等等情况进行分析归纳、辨别，从而作出正确的诊断。辨证就是如何认识疾病，是一个必须应用中医的理论来进行分析、辨别、归纳的过程。这过程称做理。 所谓论治，是根据辨别诊断的结果，包括其病因、病机、部位等制定出治疗方法这叫做法。然后根据这方法再进行选方用药，这过程称做方药。中医诊治疾病，必须具备理法方药。 张××，36岁，某公司职员。于2000年12月21日发病，其主诉是咳嗽半个月。患者于半月前不慎着凉，出现咳嗽咽痒、咳痰色白起泡沫，恶风，每于吹风咳嗽加重，伴有头晕头痛，咽喉不适，饮食欠佳，胃脘胀满，嗳气，体倦，舌淡红苔白微腻，脉浮数等证。 根据病人的病史，当时是冬天气候比较寒冷，不慎着凉，可推断出病因是感受风寒引起，这是证据之一，但是否有风寒之证呢？从问诊得知有恶风症状，咳嗽吹风以后和晚间加重。且咽喉发痒这是风寒为患的证据。而患者又出现头重，纳呆，嗳气体倦，痰白呈泡沫状，舌苔白微腻，显而易见，这些就不是表寒症了，而应属于里有湿之证据。从以上证脉综合得知为外寒里湿证。治法当解表散寒，健脾除湿。方药止嗽散加藿香、神曲、茯苓、川朴等。 中医的辨证包含了辨病与辨证二方面。这与喻嘉言在《寓意草》一书所言先议病后用药是一致的。实际上就是辨病与辨证同时进行。因为在辨病后必须明确其病因或病机、病位、病性，才能定出治法与方药。 胸痹一病，其证状是“喘息，咳唾胸背痛短气，寸口脉沉迟，关上小紧”。临床上只要见到胸背痛，短气，伴咳或喘者，即可怀疑为胸痹，其基本的病机皆为“阳微阴弦”，但不能皆用栝蒌薤白白酒汤治疗。如疼痛较重者，特别是伴有痰较多，舌苔腻者，即原文“胸痹不得卧，心痛彻背者”，强调心痛彻背，则需加半夏一药以化痰饮。而胸背痛不很重，只出现“心中痞气结在胸，胸满，胁下逆抢心”者，即为气滞痰阻，则又需考虑枳实薤白桂枝汤，或人参汤了。 一男性，朱××，54岁。1998年4月26日因事与人争吵后，觉胸闷胀，时作闷痛，一日发作4－5次，3－5分钟后缓解，头晕，口苦口干，睡眠欠佳，多梦，饮食减少，短气，舌尖红苔黄，脉弦数。曾作心电图示冠心病、心绞痛。 中医为胸痹，属肝郁气滞，郁而化火。治与小柴胡汤加郁金、丹参、栝蒌薤白枳壳。四剂而诸症急减，共服十剂而痛消失。 二、病与辨证的关系 病是矛盾的普遍性；证是矛盾的特殊性。笔者认为辨病是从患者的诸多症候中，通过分析综合，找到某种共性。将复杂的症候，首先缩小到某个病的范围内来，然后再进一步在这范围内（根据其脉证、舌等）进行辨别。在不同人身上找出他的个性（矛盾的特殊性）。针对其特殊性，施予不同治法，方药。所以辨病和辨证是同时进行的，但有先后，先辨病后辨证 。 每种病都有它的临床特殊表现，包括症状、脉、舌或发病部位等。临床即根据这些特殊表现（或者特征），对患者作出相应诊断，这称之为辨病。 有时候在辨证过程中，一时不能明确诊断是什么病，即可以证名病，甚至可以病因或病机名病者。例如病者出现呕吐为主证，其他症状不明显者。即可诊为呕吐。又如，一患者黄××，男，50岁。患者三个月前，曾经感冒后，出现自汗，每遇事紧张或闻响声即感汗出，耳鸣不能看书报，睡眠差，头皮及手指发麻，脉沉细，舌正常少苔。可诊为自汗。以症名病，然后根据脉症再行辨证，辨为肝阴虚，肝阳上亢等。 中医的辨病与西医的辨病是不同的。西医辨病是建立在解剖学、组织胚胎学、病因学、生理病理学等基础上进行的。它必须借助于临床表现，实验室检查和其他多种辅助检查等为依据来明确诊断。从这一点意义上来说其诊断相对明确。因其辨病比较细致具体，特异性较强，故治疗起来针对性较强。中医的辨病多建立在经验的基础上，其诊断往往凭借临床表现，含症候、病因、舌、脉以及一些触诊等。因此显得比较粗糙。 中医的辨证论治也有明显的优点，就是整体观念比较强，比较重视人体内在的抗病能力，即所谓人体正气。对疾病的发生发展以及预防和治疗，也是从人与自然界统