[临床医学]骨筋膜室综合征.ppt

一、定义 由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征侯群。 二、病因 由骨筋膜室内压力增高所致 骨筋膜室容积骤减 骨筋膜室内容物体积骤增 骨筋膜室容积骤减 敷料包扎过紧 严重的局部压迫 骨筋膜室内容物体积骤增 缺血后水肿 损伤 小腿的激烈运动 出血 三、病理 缺血—水肿—缺血的恶性循环 根据缺血的不同程度分为 濒临缺血性肌挛缩 缺血性肌挛缩 坏疽 濒临缺血性肌挛缩 严重缺血的早期，经积极处理，及时恢复血液供应，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死。可不影响肢体功能。 缺血性肌挛缩 较短时间或程度较重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，由纤维组织修复，因瘢痕挛缩而形成特有的畸形，严重影响患肢功能。如：爪形手、爪形足 坏疽 广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，无法修复，常需 截肢 。 当组织压力达到一定程度[前臂8.7kPa(65mmHg),小腿7.3kPa(55mmHg)]，可使供应肌肉的小动脉关闭。 缺血30分钟，即可出现神经功能异常，完全缺血12~24小时，将发生永久性神经功能丧失； 肌肉缺血2~4小时，即可出现功能改变，8~12小时后发生不可逆性损害。 如果有大量毒素进入血液循环，可导致 休克 心律不齐 急性肾功能衰竭 四、临床表现 早期临床表现以局部为主，只在肌肉缺血较久，已发生广泛坏死时，才出现全身症状。如体温升高、脉率增快、血压下降，血中白细胞增多，血沉加快，尿中出现肌球蛋白。 疼痛 为本征最早期的症状 骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。 晚期缺血严重可无疼痛 指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。 患室表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。 远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。 肢体远侧动脉搏动存在 并不是安全的指标 随着缺血加重，发展为缺血性 肌挛缩和坏疽，可出现 5 P 征 Painless 疼痛转为无痛 Pallor 苍白或紫绀、大理石花纹 Paresthesia 感觉异常 Paralysis 肌肉瘫痪 Pulselessness 无脉 五、诊断 依据临床症状及体征 诊断金标准：测定室内压（ICP） Whitesides测定组织压力的方法 ICP 测量的评估 绝对ICP ：明确筋膜室流通的关 键压力非常重要。 压力差：造成肌肉组织缺血性损 伤的ICP水平与灌注压 相关。 时间因素：孤立测量压力是否高 于筋膜切开界限并不能完 全诊断骨筋膜室综合征。 六、治疗 本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉、神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。 筋膜切开减压指征 血 压 正 常 ， 有 明 确 临 床表 现 ， 筋膜 间室 压 力 超过 30mmHg ， 组 织 受 压 迫 时 间 不 清楚 或 推测 超 过8 小 时 的 病 人 ； 筋 膜间 室 内 压 力 超 过30mmHg 的 不 合 作 或 昏 迷 病 人 ； 筋膜 间 室 内 压 力高 于 20mmHg 的 低 血 压 病 人 。 总 的 原 则 是 ， 如 果 有怀 疑 ， 就 应 该 开 放 筋膜间室 。 如 果 事 后 证 明 筋膜 切开术 是 不 必 要 的 ， 添 一 条 伤 疤 是 其 唯 一 后 果 ， 但 如 果应 该 行 筋膜 切 开 术 而 未 施 行 时 ， 将 可 能 发 生 肌 肉 功能 丧 失 或 更 坏 的 后 果 。 应用甘露醇，可以防止或减轻并发症。甘露醇的作用可减少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使组织压力尽快降低并促进组织功能恢复。并且可以清除再通血后产生的羟自由基，有利于防止缺血--再灌注损伤。 应用甘露醇对早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理变化发生逆转。 应用甘露醇应注意以下问题: ①早期使用，最多不超过10 h; ②明确诊断为主要血管损伤和严重软组织损伤者不用; ③密切观察病情变化。无效的表现是疼痛、肿胀未缓解，尿量未增加; ④与654-2合用有协同作用; ⑤对筋膜减压术的患者，术中、术后应用甘露醇，可以防止或减轻并发症。 低分子右旋糖酐的应用可以提高血浆胶体渗透压、增加血流量、降低周围循环阻力、改善微循环。 罂粟碱能扩张血管、改善微循