[从业资格考试]事故树分析方法WHY TREE520.ppt

WHY TREE 分析法 A RootCauseFailureAnalysisApproach一种根本原因的分析方法 目 录 一、方法简介 二、术语定义 三、操作流程 四、实施步骤 五、实战技巧 六、应用实例 WHY-TREE分析方法是一种有系统的, 按部就班的利用信息,将事件由因果关系找出根本原因的分析方法。 事件调查的流程 1. 初步反应及报告 2. 成立调查小组 3. 确定事实（收集证据） 4. 确定关键因素 （Why Tree） 5. 确定要加强的管理系统 6. 建议改善及预防方案 7. 事件报告的沟通分享 8. 跟踪 一、方法简介 利用分析树 why tree 的方法, 做事件分析,并找出: 直接因素 人为因素 管理因素 目 录 一、目的作用 二、术语定义 三、操作流程 四、实施步骤 五、实战技巧 六、应用实例 1、事故原因分类 直接原因(物理） 物料、机器 物理的原因通常可通过观察发现 人 人员的原因通常由于失误或背离操作标准而导致 管理系统 系统的原因通常由于管理系统中某环节的故障导致 一、定义术语 2、WHY TREE 使用的符号 二、定义术语 逻辑门符号 目 录 一、目的作用 二、术语定义 三、操作流程 四、实施步骤 五、实战技巧 六、应用实例 目 录 一、目的作用 二、术语定义 三、操作流程 四、实施步骤 五、实战技巧 六、应用实例 1、收集证据 观察现象提供尽可能多的信息包括故障的照片、图纸和样品 观察现象是故障发生时人的感官所收集的现象和调查的资料和事实。如： 故障发生时你所看到的，听到的，感觉到和闻到的是什么？ 调查发现的失效的部件。 观察数据应事无巨细，但要和故障有合理联系。 2、描述、定义故障 安全、健康和环境的事故的调查由事故本身触发。故障的定义也比较清楚（确认顶端事件） 故障可以定义为（例）： 某设备损坏造成紧急停车 承包人工人从高处跌落受伤 某成品仓库着火 某化学品泄漏 3、筛选 按照现象发生频率或对事件发生的可能性筛选出优先分析的现象和信息。 从最优先的现象开始 WHY TREE。 可采用 1~5 评分的衡量方法 5 =高频率或可能性 3 =中等频率或可能性 1 =低频率或或可能性 0 =极低频率或可能性 对延续性故障而言，5，3，1，0 分值指现象发生的频率 对突发性故障而言，5，3，1，0分值指现象发生的可能性 如果WHY TREE 小组对分值的确定不能达成一致，可以使用投票表决的方法。 4、假设 通过问“为什么，如何能”寻找现象的假设原因，也可以通过问“由于 导致的”将一个原因延伸到另一个原因。 假设是造成故障的可能原因，经过核实的假设就是中间原因或根本原因。 针对每个”观察现象“和“中间原因”使用 “脑力风暴”。 在进行逻辑推理时一步步来；当从中间原因向下一组假设移动时避免一次跳得太远。 假设应该是广泛意义上的，确保不会有因素被忽略。应该考虑所有可能的原因。 5、核实 每一项假设都应核实。在没有核实前，应用虚线框起。 核实假设的真假。通过对频率和可能性的判断，对假设评分选出最优先的假设，使用正确的(AND, OR)的符号。 核实的方法 测试- 油样分析，发动机动力测试 测量- 振动，超音波，红外线 观察 - 摄像，照相 实验、试验 - 统计分析 (Six Sigma Methodologies) 假设核实查表 使用下面的检查表并保留作为调查记录用 6、确定根本原因 故障的根本原因有物 理的、人的和系统的 原因。在找到系统的 原因才住手。 必须理解现象和故障 的因果关系。 7、整理WHY TREE 完成 WHY TREE 的分析后，要重新检查一遍，确认没有遗漏的现象和中间原因未分析。 对 WHY TREE 进行整理： 去掉重复的枝 必要时要移动一整个分枝 8、选择事故的改正和预防措施 提出针对事故的物理的、人的和系统的根本原因的改正措施和预防措施。 纠正措施：消除实际的不一致和不符合因素的行动。 纠正措施往往只针对物理的和人相关的事故原因。 预防措施：消除潜在的不一致和不符合因素的行动。 预防措施往往针对事故的根本原因- 系统原因着手来防止同类事故的发生。 工厂在实施纠正措施的同时更要注重预防措施。 沿着 WHY TREE 的每个枝向上验证逻辑关系，确认改正和预防措施能防止事故和同类事故的发生。 典型的WHY TREE 目 录 一、目的作用 二、术语定义 三、操作流程 四、实施步骤 五、实战技巧 六、应用实例 1、当假设很困难的时候 当你不能在会议上核实假设时可以试用以下的方法： 转向WHY TREE的另一个分支 将假设细化，使其更容易分析核实 创造“如果—就”模式分析假设，直到