[其它课程]肝硬化合并上消化道出血的治疗与护理.ppt

肝硬化合并上消化道出血的观察与护理 对于肝硬化引起的上消化道出血患者，正确及时的救治与有效的护理，对提高抢救成功率、减少并发症、降低死亡率，有着重要的意义。 　　　　　　　　　 -----黑龙江省医院 　　　　　　　　　　　　　潘辉 前言 肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，由一种或几种病因长期或反复作用而起，占内科总住院人数的4.3～14.2%。 上消化道出血是肝硬化门脉高压的严重并发症,直接威胁病人的生命, 是导致死亡的主要原因。 针对其病情发展迅猛、变化快，我们开展以患者为中心的整体护理，普及全民卫生健康教育，规范化、程序化的专业护理是救治的关键。护理人员应掌握该疾病的各种基本医学知识、专业及特殊护理知识，同时预见性观察病情变化，在积极配合抢救的前提下，注重饮食护理，心理护理，出血控制后的健康教育，有效的提高抢救成功率、减少并发症、降低死亡率。 基础病理生理学 门静脉压力增高至一定程度，即可形成门体侧支循环开放，以食管、胃底静脉曲张和腹壁静脉曲张最为重要。胃粘膜可见淤血、水肿和糜烂呈马赛克或蛇皮状改变，称为门脉高压性胃粘膜病变。 基础病理生理学 肝硬化引起门脉压力升高后，形成很多侧支循环，特别是食管和胃底部多见，也可发生在胃的其他部位和肠道。 曲张静脉中的压力直接受门脉压的影响，当门脉压力突然升高，曲张的静脉就可破裂，因而在用力或呕吐之后往往破裂出血。 一般认为，门静脉压低于2.65kPa(27cmH2O)或门脉压力梯度(门脉压减去下腔静脉压)低于1.6kPa(12mmHg)者不会引起破裂出血。 按照Laplace定律可表示为： 　曲张静脉壁张力=(P1-P2) ×r/w 肝硬化合并上消化道出血的分类 在肝硬化合并上消化道出血病例中，12%～85%有食管胃底静脉曲张；而门脉高压症患者发生胃肠道出血时，由曲张静脉破裂而引起者约41%～80%，其余病例由胃黏膜糜烂、食管贲门撕裂、炎症或溃疡等引起。 出血病因分类：食管胃底静脉曲张合并出血 　　　　　　　　胃黏膜糜烂－胃粘膜病变合并出血 　　　　　　　　食管贲门撕裂合并出血 　　　　　　　　炎症合并出血 　　　　　　　　溃疡合并出血 肝硬化合并上消化道出血的分类 　　食管胃底静脉曲张－最常见 肝硬化合并上消化道出血的分类 　　食管胃底静脉曲张－最常见 肝硬化合并上消化道出血的分类 　　胃黏膜糜烂－急性胃粘膜病变 肝硬化合并上消化道出血的分类 　食管贲门撕裂合并出血 肝硬化合并上消化道出血的分类 炎症合并出血 肝硬化合并上消化道出血的分类 　溃疡合并出血 上消血－临床表现 临床症状一般均为面色苍白，精神萎靡，上腹疼痛，伴恶心、 　呕血、便血、血压偶有下降，少数患者症状较重，呕吐大量鲜 　血伴血块，有少尿、发热、贫血等现象，心跳加快、血压下降 　明显、常导致休克或诱发肝性脑病。 出血量的估计： 　1.粪隐血试验阳性－提示每日出血量在5ml以上； 　2.排出黑粪－提示出血量超过50～70ml； 　3.出现呕血－提示胃内积血在250ml以上； 　4.伴有头晕、心悸、乏力及出冷汗－表明出血量在500ml以上； 　5.出现四肢厥冷、少尿及晕厥－表示出血量超过1000ml，或达 　　全身血容量的20％以上； 　6.提示大出血的其它指标：收缩压低于90mmHg或较基础血压下 　　降25％以上，心率超过120次/min，血红蛋白低于70g/L。 一般抢救护理 1.迅速建立2～3条9号留置针静脉通道，采集各种急用标本，配合医生迅速准确的实施扩容，做好输血准备，备好各种抢救药品和器械。 2.大出血时，应稳定患者情绪，消除紧张、恐惧心理，使患者绝对安静，尽可能少搬动病人。同时给予心电血压呼吸监测、血氧饱和度监测。出血患者，多有低氧血症的存在，后者又是诱发出血的因素，应当及时给予吸氧，力争使可能出现的休克及早得到纠正。 3.病人宜取平卧位并将下肢抬高，头偏向一侧。注意及时清除口腔及鼻腔周围血迹，保持呼吸道畅通，以防窒息。详细记录呕血或便血量。 4.大量出血者宜禁食，少量出血者可进温凉流食。对肝病患者应禁用吗啡、巴比妥类药物。 一般抢救护理 5.计算24小时输液量：抢救主要措施是止血和快速输血输液。要求输血前补充生理盐水，输血时速度要快（3h内≥4ml/min,12h内≥3l/min），休克纠正后再按医嘱补充血容量。老年患者注意避免因输血、输液过多或过快而引起急性肺水肿。输血宜输新鲜血，因库血含氨较多，可诱发肝昏迷。另外，在输液过程中，宜加强巡视、防止药液外渗。 6.应注意的是快速大量补液很可能会引起止血后再次出血，所以快速补液时，应严密监测血压、脉搏，使血压恢复至稍低于正常水平即可。这样既保证了心、脑、肾等主要器官的供血，又不致使门脉压力过高，有效的保证了治疗效果。 三腔气囊管的护理 三腔