[医学]16 第十五章 肝功能衰竭.ppt

肝功能衰竭 肝功能不全（hepatic insufficiency) 各种致肝损伤因素→肝细胞 （ 肝实质细胞、枯否细胞 ）严重受损→肝代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能障碍→黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等临床综合征。 肝功能衰竭（hapatic failure): 一般指肝功能不全晚期阶段，主要临床表现为肝昏迷与肾功能衰竭。 急、慢性肝功能衰竭的特点 （1）氨的生成过多： 主要来源：肠道 次要来源：肾脏和肌肉（禁食时） ①肠道 正常肠道每日产氨约4克（75%在结肠）,其中约3.5克来自尿素。 肝功能不全时： 肝硬化→门脉回流受阻→肠粘膜淤血水肿↗消化吸收↓ 残留蛋白↑→ NH3 ↑ ↘肠蠕动↓→细菌丛生 上消化道出血→血液蛋白质→NH3 ↑ 合并肾功能障碍→氮质血症→弥散入肠道的尿素↑ → NH3 ↑ ②肾脏： ③肌肉： （2）氨的清除不足 肝功能严重障碍 由于门体侧枝循环形成或门-腔吻合术后→肠氨绕过肝脏直接进入血液→血氨↑ ④氨抑制丙酮酸氧化脱羧→乙酰COA降低→三羧酸循环受阻。 抑制性递质增多 （谷氨酰胺、?-氨基丁酸） ①干扰神经细胞膜上Na+、K +-ATP酶的活性 ②与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布 （二）假性神经递质学说： 1、假性神经递质如何产生： 取代正常神经递质，影响中枢功能 如：取代脑干网状结构上行激动系统神经原神经递质，大脑皮层的兴奋性无法维持 —— 昏迷 ；取代锥体外系神经原神经递质——扑翼样震颤，共济失调 表现为支链氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸(AAA)的比值降低。 正常为3～3.5 肝性脑病为0.6～1.2 肝功能障碍，门-体侧枝循环形成→胰岛素灭活↓ →高胰岛素血症→骨骼肌和脂肪组织对BCAA的摄取、分解↑ →血浆中BCAA ↓ （1）肝功能障碍，门-体侧枝循环形成→AAA分解代谢↓或转化为糖↓ （2）胰岛素/胰高血糖素比值↓ 胰高血糖素促进组织蛋白分解→AAA产生↑ →血浆AAA ↑ BCAA与AAA均属电中性氨基酸，由同一载体转运入脑，因而存在相互竞争作用。 正常神经递质生成减少，假性神经递质生成增多。 故该学说是对假性神经递质学说的一个补充和发展。 （五）其它因素的作用 1、其他神经毒质：硫醇、酚和色氨酸等。 2、低血糖 3、脑水肿 4、碱中毒 NH 3↑↑ →刺激呼吸中枢→通气过度→呼吸性碱中毒 腹泻、呕吐、利尿→低钾性碱中毒 pH↓ NH 3 + H+ NH4+ pH↑ 另碱中毒时，肾产氨↑，血氨↑。 严重碱中毒和低钾血症本身→中枢功能障碍→昏迷 5、利尿剂使用不当：引起肾前性氮质血症 低钾性碱中毒。 肝硬化腹水病人腹腔放液不当、外科手术、 酒精中毒、肝炎病毒感染、饮酒、便秘、腹 泻等。 肝性肾功能衰竭的类型： （一）肝性脑病的防治原则： 保护肝脏，注意营养。 降低血氨：限制蛋白、预防出血、口服不易吸收抗生素、乳果糖、弱酸性液灌肠、降氨药使用等。 氨基酸治疗。 胰高血糖素－胰岛素。 左旋多巴 其它 （二）肝性功能性肾衰竭的治疗原则 　　腹腔颈静脉分流术，八肽加压素 （三）人工肝 （四）肝移植 血浆氨基酸失衡结果： 氨基酸失衡学说 现象：发生肝性脑病者支链氨基酸/芳香氨基酸为0.6-1.2（正常3-3.5）。 为什么？ ★骨骼肌和脂肪对支链AA摄取、分解↑--支链AA↓ ★蛋白分解代谢↑--大量芳香族AA产生—芳香AA↑ ★肝功能差—芳香族AA转化糖受阻--芳香AA↑ 芳香AA 支链AA 与支链AA竞争入血-脑屏障 假性递质↑ 网状系统 昏迷 问题： 1.去除假性递质仍昏迷、加入假性递质不发生昏迷； 2.给肝昏迷者输注BCAA，不好转 胰岛素/胰高素↓--分解代谢↑ 目前，此学说尚建立在动物实验基础上 背景：1980年在家兔肝性脑病发现血GABA高。后发现动物和人患者GABA受体增多。 致病机制： 肠细菌合成GABA GABA↑ 肝清除能力↓ 血脑屏障 *突触后