[医学]临床思维.ppt

疾病诊断步骤和临床思维方法 西南医院内科教研室 吴莪如 一、诊断疾病的步骤 Ⅰ、搜集资料（Data colleetion） 应注意以下几点 1、真实性：病史的可靠性；化验假（+）、假（--） 2、系统性： 3、全面性： Ⅱ、分析综合，形成印象（Impresson） 1、推理诊断法：（直接诊断法） 2、排除诊断法：Diagnosis by exclusion a、列出主要病征作为鉴别诊断的依据 b、提出一组可能的疾病 c、根据疾病表现，逐个排除，得出可能性最大的疾病 Ⅲ、验证或修正诊断（Diagnosis correcting） 1、反映疾病本质的规律有一个暴露过程，在发展过程的一定阶段才表现出来 2、必要时进行试验性治疗，对病情进行动态观察 二、临床思维方法 运用辨证唯物观点指导临床诊断 （一）现象与本质 （二）主要矛盾与次要矛盾 1、重视病人主诉 2、抓最有诊断意义的症状和体征 3、注意各症状间相互联系和动态变化 （三）局部与整体 （四）共性与个性 （五）典型与不典型 临床诊断思维的基本原则 （一）实事求是原则 （二）简化思维程序原则 （三）“一元化”原则 （四）用发病率观点选择诊断的原则 （五）按发病机制和治疗需要选择诊断的原则 确立诊断注意事项 （一）尽可能以一个病解释病全部临床表现 （二）首先考虑常见病，可治病，多发病，流行病 （三）多考虑器质性疾病 （四）充分应用有确诊意义的有关检查 （五）应用循证医学基本原理，对各种诊断方法进行系统性评价和分析 （六）临床医生诊断思维的10个步骤（P574） 三、临床诊断的内容和格式 （一）病因诊断：Pathogenic diagnosis （二）病理诊断：Pathologic diagnosis （三）病理生理诊断：Pathophysiological diagnosis (functional diagnosis) （四）疾病分型与分期 （五）并发症诊断 （六）伴发病诊断 四、临床诊断的误区—常见误、漏诊的原因 （一）客观因素 1、病史不完整/失真； 2、查体不合作，检验误差； 3、病情复杂/罕见/不典型 （二）主观因素 1、先入为主，主观臆断 2、医学知识不足，缺乏临床经验 病历编写Medical recoid 西南医院内科教研室 吴莪如 一、病历书写的重要性 1、医疗质量、学术水平的反映 2、医、教、研、法的原始资料 二、病历书写的基本要求 1、内容要真实 2、格式要规范 3、描述要精练、恰当 4、书写要全面清晰 三、病历的种类、格式和内容 （一）门诊病历初诊记录 2001-9-6（急诊应把时间具体到小时、分） 主诉（扼要记录现病史和与本次疾病有关的过去史、个人史和家族史 查体：一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征 处理：辅助检查（化验、X光）初步诊断：Impression 药物治疗（剂量、天数） 1、**** 休息天数及其它 2、**** 医师签名： （二）住院病历Admissison history 姓名 部别或单位 性别 职务或职业 年龄 入院日期 婚否 病史采取时间 民族 病历完成时间 籍贯 临时地址 病史叙述者可靠程度 永久地址 主诉***** 现病史****** 过去史****** 系统回顾： 传染病史**** 呼吸系统**** 循环系统**** 消化系统**** 泌尿生殖系统**** 造血系统**** ……. 个人史（包括婚姻、月经及生育史）**** 家族史****** 体格检查 体温** 脉搏** 呼吸** 血压** 一般情况**** 皮肤、粘膜**** 淋巴结**** 头部及其器官**** 眼：*** 耳：*** 鼻：*** 口腔：*** 颈部：*** 胸部： 肺脏 视诊：**** 触诊：****