[医学]第66章 泌尿、男生殖系统的其它疾病那彦群、林建.ppt

第66章泌尿、男生殖系统的其他疾病 那 彦 群 北京大学人民医院 林 建 北京大学第一医院 病 因 肾正常位置的维持依靠肾窝内脂肪囊和肾周筋膜的包裹、肾蒂及膈肾、脾肾韧带或胃十二指肠韧带的牵拉和腹腔内压力。 肾下垂的发生可能与肾窝浅，肾脂肪囊结缔组织松弛；迅速消瘦、肾周脂肪减少；肾蒂长；怀孕分娩后腹内压突然降低；慢性咳嗽、便秘等诸多因素有关。 对于具体患者，其病因可能是单个因素，也可能是几个因素共同作用的结果。 病 因 在胎儿发育过程中，睾丸从腹膜后下降，经腹股沟管降至阴囊时，有两层腹膜构成的盲袋即鞘状突亦经腹股沟管进入阴囊。出生前后鞘状突大部分闭合，仅睾丸部分形成一鞘膜腔。正常情况下，腔内有少量液体，如液体的分泌和吸收失去平衡，则鞘膜腔内形成积液。 鞘膜积液有原发、继发两种。 原发者无明显诱因，病程缓慢，可能与慢性炎症和创伤有关，积液为淡黄色清亮液； 继发者可继发于急性睾丸炎、急性附睾炎、创伤、丝虫病、血吸虫病等，积液多浑浊，甚至呈血性、脓性或乳糜性。 END结束 * * 内容提要 第1节 肾下垂 第2节 精索静脉曲张 第3节 鞘膜积液 第4节 肾血管性高血压 第1节 肾下垂 Nephroptosis 概 念 正常肾位于腹膜后，脊柱两旁。一般上极平第12腰椎上缘，下极在第2、3腰椎之间，左侧稍高于右侧。 肾位置随呼吸或体位改变，一般上下可移动2～4cm。 直立位时，肾下移超过这一正常的活动范围，即其移动范围超过一个椎体称为肾下垂（nephroptosis）。 少数患者肾在腹部活动度较大，降至下腹部或盆腔，甚至跨过中线,到对侧腹部，此类肾下垂又称游走肾。 正常肾位置 肾下垂多见于20～40岁瘦长体型者，女性多于男性,长期站立工作者较易发生。右侧多于左侧，约占70%～80%，可能与右肾窝浅、右肾上方有肝覆盖，呼吸时，右肾受挤压有关。20%的患者为双侧发病。 肾下垂的主要症状为腰痛或腰部不适，一般为钝痛或胀痛，症状的出现与长久站立或活动有关。平卧休息后症状减轻或消失。 部分患者有肾绞痛发作。Dietl危象，由于肾蒂血管突然受牵拉或输尿管扭曲成角发生急性梗阻所致，伴有恶心、呕吐、脉搏增快等症状。 肾移动幅度增大时，肾受挤压，可出现血尿，多为镜下血尿。肾蒂血管受牵拉肾血流减少可引起高血压。肾下移引起输尿管迂曲梗阻，尿液引流不畅，可引起肾积水。继发感染时，可出现尿频、尿急等膀胱刺激症状。 有时合并神经反射性刺激导致厌食、消化不良、腹胀、恶心、呕吐、便秘等消化功能紊乱症状，这是由于支配肾脏与支配胃肠的交感神经均源于腹腔神经丛。 部分患者伴有失眠、乏力、眩晕、心悸、头晕、眼花等神经官能症状。也有部分肾下垂患者在无意中或进行腹部检查时发现肿块而就诊。 临床表现 诊断和鉴别诊断 根据病史、临床表现和影像学检查，诊断并不困难。患者坐位和立位时，可触及下垂之肾，平卧后肾复位。 静脉尿路造影是诊断肾下垂最直接的方法，如肾盂在站立位时，较平卧位下降超过一个椎体即可诊断为肾下垂。根据影像学检查肾下垂可分为四度：肾盂降至第3腰椎水平为一度，降至第4腰椎水平为二度，降至第5腰椎水平为三度，降至第5腰椎以下者为四度。 X线片还可观察肾盂和输尿管有无扩张和积水。 肾下垂需与先天性异位肾鉴别。先天性异位肾多位于盆腔，位置固定，且平卧后肾位置无变化。肾上极或肾外肿瘤压迫也可导致肾位置的异常，但肾下垂不难与这些肿瘤性疾病鉴别。 治 疗 大部分肾下垂患者无症状或症状轻微不需治疗。 症状反复发作，需要治疗时，宜先行保守治疗，包括休息、加强营养、增加体重、锻炼腹肌，增加腹部对肾的撑托作用。 局部治疗包括应用宽束腰带、肾托等。 伴有消化道症状和神经系统症状时需要治疗。 中医治疗常用补中益气丸。 部分患者症状较重，影响工作学习，局部可注射硬化剂或自体血液，使肾与周围组织发生粘连，起到固定肾脏的作用，有效率约80%。 对于有明显肾积水，伴有严重肾绞痛，应用保守治疗无效者，可采用手术治疗。方法包括肾悬吊术、肾包膜剥脱术和腹腔镜肾固定术等。 第2节 精索静脉曲张 Varicocele 概 念 精索静脉曲张（varicocele）是泌尿外科的常见疾病，因阴囊内精索蔓状静脉丛异常迂曲、扩张、伸长所致。 多见于青少年，发病率为男性人群的10%～15%。 精索静脉曲张可以影响精子产生和精液质量，在男性不育症的患者中30%可见精索静脉曲张，手术治疗后部分患者可以恢复生育能力。 病 因 精索静脉曲张的病因有先天性解剖因素和后天性因素