[医学]美罗华致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析-吴祥元.ppt

HBsAg阳性淋巴瘤免疫化疗致重型肝炎案例分析 中山大学附属第三医院 肿瘤内科 吴祥元 病例分享 病例一 女，39岁，因“反复发热、咳嗽，伴双下肢浮肿5个月。”2008年8月15日收入我院。 辅助检查： 乙肝两对半：HBsAg（＋），HBcAb（＋）。 淋巴结活检：非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞型）。 病例一 诊断：1、非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞性）”（Ⅳ期，IPI 2分）2、双肺间质性肺炎。 化疗前一周使用拉米夫定抗病毒治疗。 病例一 2008年8月27日予CHOP方案化疗1疗程后淋巴结缩小。化疗后HBV-DNA定量8.22×10E7copies/ml。 化疗后出现II度白细胞下降，及相关感染，均治愈。 病例一 2008年9月19日予第二疗程化疗。 化疗后复查HBV-DNA定量7.83×10E7copies/ml。 第二次化疗后体表淋巴结再次肿大。 病例一 10月8日开始给予二线方案NVB＋DDP＋美罗华方案化疗。 化疗后一周II度白细胞下降持续时间长达10天。合并感染，治愈。 病例一 11月3日（免疫化疗后25天）复查肝功能：AST?1795?U/L，ALT 1243??U/L，TBILI?91.30?umol/L。 凝血四项：PT% 98%。 HBV-DNA 3.41×10E5copies/ml，HBV-YMDD（－）。 病例一 11月14日（肝炎活动10天后）HBV-DNA定量2.34×10E4 copies/ml。 11月29日肝功能：AST 49U/L、ALT 31U/L、TBil 52.6umol/L。凝血四项：PT 11.8sec、PT% 116%。 病例一 之后多次使用NVB＋DDP+GEM方案化疗，疗效PR。 患者于化疗期间多次出现II度骨髓抑制，并发感染，未再出现明显肝功能损害。 HBV-DNA定量逐渐下降至500copies/ml,并维持稳定。 病例特点 1、使用美罗华前HBV-DNA定量较高。 2、使用美罗华3周后出现肝炎急性发作。 3、拉米夫定治疗有效，但是出现肝功能损害前HBV-DNA定量未降至正常范围。 4、治疗前B症状显著，病史长，长期消耗显著，并发多次感染。 5、肝炎好转后使用各种抗生素、化疗药物未出现显著肝炎发作。 可能的经验 1、在HBV-DNA定量未达正常范围时有较高风险发生肝炎活动。 2、HBV-DNA定量10E5copies/ml的患者首选更强的抗病毒药物可能更为合适。 病例二 男性，55岁，1981年体检发现“乙肝小三阳”，定期监测肝功无异常。 于2008年8月因“发热、骨痛、消瘦”行骨髓活检：B细胞性肿瘤累及骨髓，考虑为弥漫大B细胞性淋巴瘤。 病例二 确诊“非霍奇金淋巴瘤（弥漫大细胞性，ⅣB期）”。 予R-CHOP化疗3疗程。疗效评价PD。 之后予R-EPOCH化疗2疗程。化疗后疗效评价PR。 监测肝功能、HBV-DNA未见异常。 病例二 2008年11月因肺部真菌感染使用伊曲康唑抗感染治疗，治疗过程中出现胃纳差而改用威凡（08.12.28改药），后来因大便次数多而改回伊曲康唑（09.1.18改药）至2009年2月。 病例二 2008年2月12日复查肝功能：AST 837U/L、ALT 1583U/L、ALB 38.9G/L、TBILI 23.6umol/L。 凝血四项：PT 13.6s、PT％ 93％。 HBsAg（+）、HBeAb（+）?、HBcAb（+），甲肝、戊肝检查阴性，HBV-DNA定量1.04E7copies/ml。 病例二 入院后予护肝、退黄、降酶等治疗，并于2月18日起加用恩替卡韦抗病毒治疗。 黄疸进行性升高，患者2月24日黄疸达到高峰，肝功能：AST 537U/L、ALT 594U/L、ALB 37.4G/L、TBILI 139.8umol/L，PT 12.5s、PT% 93％。 病例二 之后肝功能逐渐好转，3月3日复查AST 68U/L、ALT 594U/L、ALB 37.8G/L、TBILI 34.1umol/L。 住院期间患者颈部淋巴结明显增大。 2009年3月6日 HBV-DNA定量4.6×10E3 copies/ml。 病例特点 1、化疗期间HBV-DNA未见明显异常。 2、化疗期间未使用拉米夫定治疗。 3、急性肝炎发作与HBV大量复制相关。 4、急性肝炎发作距化疗开始6月，距化疗结束2月余。 可能的经验 1、对于慢性乙肝患者，如进行美罗华治疗，即使HBV-DNA定量正常，也应该使用抗病毒治疗。 2、同拉米夫定一样，恩替卡韦治疗是有效的。 病例三 男，53岁，2007年8月诊断为“胃弥漫大B细胞型淋巴瘤，II期”。 2007年8月～2007年12月行R-CHOP方案4个疗程、CHOP方案2个疗程，2007年12