[医学]胫前肌腱与屈拇长肌腱.ppt

胫前肌腱与屈拇长肌腱紊乱 Disorders of the Anterior Tibial and Flexor Hallucis Longus Tendens Lew Schon MD Union Memorial Hospital Baltimore. USA AAOS 2004 Proceedings P149-157 胫前肌腱 踝关节主要背屈运动 起自胫骨近侧1/2至2/3之外侧面和前方骨间膜 止于第一楔骨内侧和第一跖骨 由腓深神经（L4和L5）支配 胫前肌腱 步态足跟触地期，胫前肌腱以偏心的方式（eccentric mode）作用使踝关节缓慢跖屈直至足放平 摆动期胫前肌腱以同心的方式（concentric mode）保持踝关节和前足背屈 用注射方法，以光镜、透射电镜和免疫组化方法观察胫前肌腱的结构和血运模式 腱周有良好血运、血管穿入肌腱，与纵向的腱内血管网相吻合 血管分布并非是同源性 从肌肉与腱移行部至止点处，肌腱后侧有完整的血管纲 肌腱前方1/2其无血供区长约45-67mm 胫前肌腱经过踝关节前方支持带部位为无血供区 大多数自发性断裂发生在无血供区 急性撕裂伤(Acute Lacceration) 由外向内 From outside in 由内向外 or inside out 在曲棍球运动员中曾有发生 (Hockey player) 自发性断裂 多发生在止点靠近侧1.5—3cm处 也有报告发生在肌肤与腱移行部 自发性断裂 慢性撕裂之急性发作（Acute on chronic tears） 炎症性关节炎 骨刺撞击 激素注射 糖尿病 痛风 临床特点（胫前肌腱） 病人有时不能回想起特殊的损伤机制 老年人群可以缓慢进行性的足下垂，踝前方肿胀并疼痛 临床特点（胫前肌腱） 踝和足背屈、内翻力弱 踝前方限局性饱满或增大性结节 沿肌腱有疼痛 可触及缺损 肌腱界限消失 临床特点（胫前肌腱） 疲劳 足或足趾触地跖侧可有溃疡 拍地步态（Foot slap gait）或 跨越步态（steppage gait） 临床特点（胫前肌腱） 常可保留足背屈动作 伸趾长肌与伸拇长肌代偿 MRI可显示断裂 胫前肌腱狭窄性腱鞘炎Tibialis Anterior Tendon Stenosing Tenosynovitis 肿、痛 响声：劈裂声、摩擦声 踝前方压迫感 TAT自发性断裂的鉴别诊断 腓神经麻痹 新生物 间盘突出 注意：足跟内翻同时踝背屈力弱提示腓总神经或更高部位神经受损 治疗（非手术方法） 牵伸跟腱 增强EHL、EDL肌力（伸拇长肌、伸趾长肌） 支具（AFO支具） 手术治疗 急性断裂——修复、端端吻合，直接修复至止点 缝合TAT重新锚固于楔骨内侧 术后支具3月 可负重 伸展跟腱 慢性：重新断端吻合困难 Turn down 近侧向下翻转 EHL 移植（伸趾长肌腱移植） 游离肌腱移植 术后3月支具、可负重、伸展跟腱 胫前肌腱断裂手术治疗结果 Morris O’ Malley 等 8例、平均58岁与健侧对比背屈力弱，达到75%扭矩峰值、62%工作量 Markarian G G等16例（1998） 8例手术，8例非手术 两组无统计学显著差异 可能与双峰型年龄有关 年老、要求低 非手术治疗 年青、活动多 手术治疗 Ouzounian T.J.和Anderson R.(1995) 12例其中9例为急性损伤 10例为完全断裂 2例不完全断裂 治疗原则依年龄、病因、伤前功能、病人健康状态和个人意见而定 5例保守，3例未用矫形器，2例用并有改进 7例手术功能与力量均有改善 针对合适病例推荐手术治疗 Otte S.等（2002） TAT闭合性断裂少见 Patten A和Pun WK(2002) 自发性断裂继发于痛风后存在于肌腱内 Velan GJ.和Hendle D.(1997) 注射激素后引发退变性断裂 Kausch T.和Rutt J.(1998) 闭合性TAT断裂少见 过去共报告33例 常延迟诊断 多见于中、老年患者跖屈、外翻位扭伤后 结 论 可发生延迟诊断 MRI与超声波有助于诊断 非手术 用支具 并牵伸跟腱 可重新手术附着至骨或直接修复肌腱 延迟诊断或二期重建则行肌腱移位或移植 术后仍可存在一定程度力弱 屈拇长肌腱Flexor Hallucis Longus 起于骨间膜下2/3和腓骨骨膜 经距骨后方、载距突下方 Knot of Henry 跖侧为屈拇短肌腱，并走行于两孖骨之间 止于拇指远节趾骨 狭窄性腱鞘炎 病因可能为劳损 (芭蕾舞 ballet dancers) 跟骨骨折后肌腱通道瘢痕 滑膜肥厚、肌腱结节形成、纤维增厚腱鞘狭窄 屈拇长肌肌腹低位 症 状 踝后侧、足弓、跖趾关节跖侧疼痛 应区别距骨后结节或