[医药卫生]2010-3-18病历书写基本规范33.ppt

包括门（急）诊病历 规范使用医学术语 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 应当于患者入院后24小时内完成 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。 （七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称 在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 （十）会诊记录（含会诊意见） 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写。 手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写。 由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写。 参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。 经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟。 在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 内容包括 术前诊断 手术名称 术中或术后可能出现的并发症 手术风险 患者签署意见并签名 经治医师和术者签名 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的