[医药卫生]7-病因学研究证据的评价与应用.ppt

第四节　病因学研究证据的评价与应用 实例 女性、64岁，以“无痛性肉眼血尿1周”为主诉入院 患者吸烟20年，有10年高血压病史，长期服用钙通道阻滞剂控制血压。 入院后经B超、膀胱镜等检查，发现膀胱左侧壁、三角区3枚乳头状新生物，术前诊断膀胱肿瘤。 在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀胱镜电切术。术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。 出院前患者询问： 吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀胱癌有关？ 术后是否必须戒烟并改用其它类型的抗高血压药物？ 提出临床上需解决的问题 1.吸烟是否增加膀胱移行细胞癌的危险？ 问题词根：吸烟＋增加 疾病或不良反应：膀胱移行细胞癌 2.使用钙通道阻滞剂是否增加癌症的危险？ 问题词根：钙通道阻滞剂＋增加 疾病或不良反应：癌症 根据问题检索相关的最佳临床研究证据 研究一： Tripathi A,Folsom AR,Anderson KE. Risk factors for urinary bladder carcinoma in postmenopausal women. Cancer,2002,95:2316-2323 主要研究内容 为了解吸烟史与绝经妇女膀胱癌的关系，该研究于1986年纳入37459名55－69岁妇女，随访至1998年，共11年、437516人年。吸烟人群发生69例膀胱癌（143232人年），而不吸烟人群发生42例膀胱癌（293284人年）。吸烟的相对危险度为5.49（现在吸烟的）和2.10（既往吸烟的）。 研究二： Pahor M,Guralnik JM,Ferrucci L,et al. Calcium-channel blockade and incidence of cancer in aged populations. Lancet,1996,348:493-497 主要内容 这是一项钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究，该研究收集了美国3个地区71岁以上的未患癌症的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服用钙通道阻滞剂组。随访3.7年，在服用钙通道阻滞剂的451例患者（1549人年）中，发生47例癌症，几乎包括所以类型的癌症。两组的癌症发病率分别为3.03％和2.17％，相对危险度为1.4。 但在同期的杂志，还刊出了编者按、读者来信、专家评论，开展钙通道阻滞剂与癌症关系的讨论，对该队列研究得出的结论，尚未取得一致的意见。 评价病因学和不良反应研究证据的真实性 一、评价病因学和不良反应研究结果真实性的原则 病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方法？ 试验组和对照组的暴露因素（或治疗措施）、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？ 观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例？ 病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理？ 危险因素（或治疗措施）和疾病（或不良反应）之间有否剂量效应关系？ 病因学和不良反应研究的结果是否符合流行病的规律？ 病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？ 病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分？ 1.病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方法？ 随机对照试验（RCT）或队列研究 随机化的作用 避免偏倚、保持组间均衡 可使研究因素以外的某些非研究因素在组间平衡 如：患者主观要求进入某组，医师的主观愿望，期望偏倚 队列研究 由于非随机，暴露组的某些重要体征与非暴露组不同。 混杂因素，例：假设患高血压的病人患癌症的危险性比正常人大，那么，在有关钙通道阻滞剂与癌症危险性的研究中，高血压将可能是一个混杂因素。 基线的描述和混杂因素的调整 研究者不能主动控制暴露 基线的描述 暴露组（各种原因服用钙通道阻滞剂）中患有糖尿病、心血管疾病、住院等的比例多于非暴露组（未用钙通道阻滞剂） 混杂因素的调整 调整前：RR＝1.4（P＝0.032） 调整多项导致基线不同的因素后：RR＝1.7（P＝0.0005） 病例对照研究 入院率不同造成的偏倚 接触暴露的研究对象的入院机率高于未接触暴露的研究对象 例：输精管结扎与前列腺癌 病例和对照应有同样机会接触暴露 例：钙通道阻滞剂与癌症的关系的研究以癌症病人为病例组，如果对照组中排除了冠心病的患者，则可造成偏倚。？ 适用于少见病、有很长潜伏期疾病的研究 时间短、省钱省力 对病人无害 包皮过长与阴茎癌 输血与乙型肝炎 吸烟与肺癌 小剂量放射线接触与白血病 单纯疱疹病毒与面神经麻痹 雌激素与阴道癌 个案病例、病例总结 无对照只能为进一步研究提供线索 2.试验组和对照组的暴露因素（或治疗措施）、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？ 研究者可能对那些已知使用钙通道阻滞剂的对象更加关注、更细致地诊断是否发生