[医药卫生]乳腺癌.ppt

乳腺癌综合治疗中腋窝的处理 NSABP B-04研究：临床腋窝淋巴结阴性患者被随机 地分成 1. 乳腺改良根治术 2. 单纯乳腺切除术, 以后出现淋巴结后再行腋窝清扫术 3. 单纯乳腺切除术加术后淋巴引流区放疗 尽管在第一组中的40% 患者发现有淋巴结转移， 但三组间10年生存并无显著差别 * 在第Ⅰ、Ⅱ站腋窝淋巴结无转移时出现第Ⅲ站淋巴结 转移的机会极少，在保乳综合治疗中只清扫第Ⅰ、Ⅱ 站淋巴结腋窝复发率小于 3%，而且发生上肢淋巴水 肿等并发症的机会较腋窝淋巴结完全清扫术减少6 倍， 因而在临床上多只对前两站淋巴结进行清扫 * 5年腋窝复发率在无淋巴结检出时为 20%，而当只有 1 - 2 个阴性淋巴结被检出时则为10%。一般认为至少 需要检出 6 – 10个淋巴结才能明确淋巴结转移情况 * 虽然腋窝淋巴结转移率随着肿瘤的增大而增加，但腋 窝淋巴结转移率在肿瘤直径 ≤1 cm时仍达12% - 37%， 而且在直径 ≤0.5 cm 的肿瘤也并无大幅度下降 因而目前腋窝淋巴结清扫术仍是乳腺癌常规治疗中 的一个重要组成部分 * 在腋窝Ⅰ、Ⅱ站淋巴结清扫发现转移后（特别是转移 淋巴结 ≥4个）或检出淋巴结过少时，一般要照射同 侧腋窝及锁骨上区，为减少上肢淋巴水肿的发生率， 剂量以45 Gy为宜 * 腋窝淋巴结完全清扫术后对腋窝进行放疗会显著增加 上肢淋巴水肿、臂丛病变的发生率，而且由于辅助化 疗或内分泌治疗的应用，放疗对降低局部复发率的贡 献不大，因而即使有淋巴结转移也不对腋窝及锁骨上 区进行术后放疗 乳腺癌综合治疗中内乳链的处理 * Veronesi等对737例患者随机分组随访30年发现： 做与不做内乳淋巴结清扫术对总生存率及专项生 存率无显著影响 * 一些非随机分组研究亦发现照射内乳区对疗效影 响不大，但如心脏受照剂量较大会增加缺血性心 脏病的发病率，降低总生存率 * 但在丹麦乳腺癌协作组对82b及82c两项随机分组 研究中比较放疗组与非放疗组12年结果，死于缺 血性心脏病的患者并未显著增加 * 目前欧洲正针对此问题进行前瞻性随机分组研究 * 当前一般只在有腋窝淋巴结转移或肿瘤位于中央区 或内象限时照射内乳区，而且只照射第1-3个肋间， 并注意合理改善放疗技术不使心脏受量过大，同时 化疗时注意不使用心脏毒性大的阿霉素。 化疗在乳腺癌综合治疗中的作用 * 术后辅助化疗：目的在于消灭全身的微小转移癌灶， 降低远地转移的发生，提高长期生存率 * 术前新辅助化疗：目的在于缩小肿瘤体积为保乳手 术创造机会，试验肿瘤对化疗的敏感性，消灭全身 的微小转移癌灶。国际上三项前瞻性随机分组研究 均显示，新辅助化疗可显著提高保乳率但不提高长 期生存率 常 用 的 化 疗 方 案 * CMF（CPM，MTX，5-FU） * FAC（5-FU，ADM，CPM） * FEC（5-FU，Epi-ADM，CPM） 术 后 辅 助 化 疗 的 作 用 * 美国国家乳腺肠道外科辅助治疗研究计划(NSABP) B-13 研究发现在无腋窝淋巴结转移、ER阴性的保 乳患者，辅助化疗组8年同侧乳腺复发率仅为2.6%， 而不加化疗则达 13.4% * 必威体育精装版发表的涉及 6367例患者的18项随机分组研究的 荟萃分析亦表明，放疗与改良根治术及辅助化疗配 合不但可以降低任何形式的肿瘤复发,而且还可改善 有淋巴结转移患者的长期生存率 1cm直径的乳腺癌术后一般均要接受化疗 Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group 涉及 30,000名患者的69项随机分组临床研究荟萃分析 （Lancet, 352:930, 1998）： 辅助化疗在年轻、ER-的患者效果最明显 辅助化疗在乳腺癌综合治疗中的作用 * 50岁患者 N- N+ 10年生存率 71% 78%