[医药卫生]儿童先心病并发肺高压诊治进展.ppt

儿童先天性心脏病致肺动脉高压诊治进展 先天性心脏病（congenital heart disease, CHD）约占活产婴的8-12‰，居出生缺陷首位 虽然CHD的诊断及治疗已取得长足进步，仍有10%左右的CHD患者发展为肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension, PAH） CHD导致的PAH（PAH-CHD）是儿童患者PAH的首位原因 部分PAH患者最终出现逆向分流及紫绀，即艾森门格综合征（Eisenmenger syndrome, ES），死亡率高，并发多器官系统损害 PAH-CAD发病机制 CHD的异常血流对血管内壁形成环行张力和剪切应力的刺激，血管内皮细胞将这一刺激转化为生物效应，并促使多种缩血管因子增加使肺血管反映性增强，内皮功能紊乱，多种血管收缩、舒张因子以及胶原的生成、降解因子失衡，并且在血流机械应力下肺血管结构重建，引起血管内膜、中层和外膜的重构，导致PAH形成。 PAH-CHD发展危险因素 决定肺动脉高压发展最为主要的因素： 心内结构缺损缺类型/大小、肺动脉内压力、肺动脉内血氧饱和度高低 儿童PAH-CHD发生的严重度和进展速度的三大危险因素是：肺血流量、肺动脉压和低氧血症 此外Down综合征可以作为儿童PAH-CHD附加危险因素 PAH-CAD遗传学基础 骨形态蛋白受体（BMPR）基因的变异导致肺泡BMPR基因表达的密度减少 编码转化生长因子β（TGF-β）受体的激活素受体样激酶1（ALK-1）基因的多型性和血管形成素1（Ang-1）的变异物亦可导致内皮功能失调，内皮细胞增生，NO及前列环素合成减少，内皮素-1、血栓烷、VEGF、聚胺和7-黄嘌呤氧化还原酶分泌增加，导致血管平滑肌增生、肥厚，血管收缩，肺动脉压力升高 内皮功能失调亦导致P-选择素、血栓调节素和vWF分泌增加，导致凝血活性增加，肺动脉内大量微血栓形成，而导致肺动脉压力升高 PAH-CHD诊断标准 PAH指肺动脉平均压（mPAP）静息状态下＞25mmHg，或运动状态下mPAP＞30mmHg，肺血管阻力（PVR） 3 Wood单位，肺动脉楔压（PAWP）正常（静息时为12~15mmHg） 这一血液动力学定义同样适用于CHD导致的PAH（PAH-CHD） 但大多数儿科医生认为肺动脉收缩压大于体循环动脉收缩压的50%作为儿童时期PAH诊断标准更准确，运动后的血液动力学改变更有价值 PAH-CHD严重度分级 依据右心导管术测量的mPAP，PAH分为轻、中、重度PAH： 轻度：25-40mmHg；中度： 40-70mmHg；重度：≥70mmHg 超声心动图是筛查PAH最重要的无创检查方法，拟诊PAH的推荐标准为肺动脉收缩压≥40mmHg 对婴幼儿，根据肺动脉压/体动脉压（Pp/Ps）比值判定PAH的程度更具有科学意义，依据Pp/Ps比值分为轻、中、重度PAH： Pp/Ps ＜0.50：轻度； 0.50-0.75：中度PAH； ＞0.75：重度PAH PAH-CHD功能分级 PAH功能分级（PAH NYHA FC）：为了解肺动脉高压影响生活方式和健康的程度而使用的基于症状严重性的分级系统，共分四级： NYHA-Ⅰ：日常体力活动没有症状 NYHA-Ⅱ：静息时无症状，但一般体力活动出现症状，日常活动轻微受限 NYHA-Ⅲ：静息时可无症状，但轻微活动后会出现症状，日常活动明显受限 NYHA-Ⅳ级：经常在休息状态下就出现症状，任何体力活动均会有症状，有右心衰的征象，任何容易晕厥的患者均属Ⅳ级 肺血管反应性测试 PAH治疗包括急性血管反应性试验、长期药物治疗及其他综合治疗 急性血管反应性试验包括： 肺血管反应性的测定 血管扩张药急性药物试验 急性实验的安全性 急性实验的血液动力学反应等 肺血管反应性测试 理想的肺血管急性药物试验应当提供以下信息： 是否存在肺血管收缩 是否存在固定的肺血管结构改变 预后判断 应用血管扩张药的安全性 急性药物试验与长期治疗效果： 急性实验的结果可以比较准确地预测患者的长期疗效 肺血管反应性测试 血管扩张药急性实验的安全性： 原发性肺动脉高压患者右心导管的危险性较小，美国国家前瞻性研究187例诊断性检查无1例死亡 另报道417例血管扩张药急性实验过程中死亡2例，病死率小于0.25% 实验过程中常见的副作用还有体循环低血压、肺动脉压矛盾性升高及血氧分压进一步下降等，停药后多能自然恢复 肺血管反应性测试 血管扩张药急性实验的血液动力学反应： 几乎所有用于治疗PAH的药物都来自抗高血压药 迄今为止，除氧气及一氧化氮外，尚无其他药物能选择性地作用域肺循环 但急性吸氧实验对原发性PAH一般无明显反应 一氧化