[医药卫生]心血管系统解剖学课件09.ppt

Continuing Education Modules 心血管系統 I 學習重點 熟悉心血管疾病的臨床表現和緊急處置, 包括: 先天性心臟病和後天性心臟病. 如何處置”依賴動脈導管的先天性心臟病” (ductal dependent lesions). 辨識出心肌炎 先天性心臟病: 辨識高危險群病人和穩定病人 快速地心肺評估以辨識出因心臟疾病導致生命危險的高危險患者和儘快處置此類病人 了解各種心臟疾病所造成的病理變化,進而選擇最適當的治療計畫. 重點提示 心律不整可能會造成心血管系統功能受損. 結構異常的先天性心臟病的臨床表現十分多樣性. 後天性心臟病的臨床表現可能非常輕微但也可能會危及生命. 個案一:“快速呼吸” ㄧ名10天大的新生兒因呼吸急促和餵食困難而被送至急診求診 出生史: 自然產 出生後與母親在一起,共住院兩天 整個住院過程很平順,甚至接受割包皮的小手術 出生體重 3.2 公斤 個案 1 (續) 出生後即以母乳餵食,但餵食總需要較長的時間 每次喝完奶總是氣喘吁吁,需要一段時間才能恢復.餵食困難. ㄧ天約可換3-4片濕的尿布 無鼻塞流鼻水, 無發燒 餵食後並無嘔吐的現象 出生後已解胎便,並解過兩次軟黃便. 初步評估 (1 of 2) 兒童三角評估: 異常外觀,異常呼吸,異常循環 生命徵象: 心跳 117, 呼吸 70, 血壓 82/40, 體溫 37?C (肛溫), 體重 3.4 kg, 血氧濃度 90% 初步評估 (2 of 2) A: 通暢 B: 呼吸費力且呼吸次數增加 C: 蒼白, 冒冷汗, 心搏加速, 脈搏微弱,發紺 D: 昏迷指數大致正常,但很躁動,難以安撫 E: 無頭部外傷,骨折或挫傷的徵象 詳細的理學檢查 兩側對稱的呼吸音,並在兩肺的基底部有囉音 心臟視診發現心前部明顯且快速的心臟搏動(Hyperactive precordium )且聽診可發現奔馬性心節律(gallop rhythm) 末梢和下肢的脈搏微弱 腹脹且右下肋緣處 4 cm處可摸到肝臟 問題 在初步評估後,你認為這位新生兒發生了什麼事呢? 你的初步診斷為何? 初步診斷 瀕臨心肺衰竭 (代償性休克) 發紺,冒冷汗 蒼白, 心搏加速 接下來,你該如何處置這位病童? 你處置的優先順序為何? 處置的優先順序 (1 of 3) ABCs 給予非重吸入式呼吸面罩以提供15升氧氣或使用手壓式bag mask給予100%氧氣或實施氣管插管 建立血管通路,檢驗血糖 心電圖和心律監視器 胸部X光 給予大量輸液治療: 每公斤10 cc的生理食鹽水 處置的優先順序(2 of 3) 給予靜脈注射 prostaglandin E1 (PGE1): 劑量: 0.05 to 0.1 mcg/kg/min 進行氣管插管以預防窒息和減緩呼吸窘迫的壓力 考慮給予 furosemide (每公斤0.5 to 1 mg). 針對敗血症安排所須檢查和給予抗生素治療 暫緩腰椎穿刺. 處置的優先順序 (3 of 3) 照會心臟科醫師或緊急轉送病人到有小兒心臟科醫師的醫院 : 心臟超音波 若血壓和周邊循環無改善,則給予強心劑: Dobutamine: 2 to 20 mcg/kg/min Epinephrine: 0.1 to 1.5 mcg/kg/min 個案討論(1 of 2) 病兒處於鬱血性心臟衰竭的狀態. 餵食困難和容易疲倦 奔馬性心節律 (Gallop rhythm)和肝臟腫大 脈搏減弱 休克: 意識狀態改變, 代償性休克 (心搏過速, 冒冷汗, 呼吸窘迫, 在上肢測量到正常的血壓) 個案討論(2 of 2) 該病兒可能罹患依賴動脈導管的先天性心臟病: 發病時間符合因動脈導管關閉導致心因性休克 需測量四肢血壓 評估給予氧氣之後血氧濃度的變化 病情進展: 版本 1 上下肢血壓顯著不同 在給予氧氣之後,血氧濃度改善(高達99% ). 胸部X光顯示心臟擴大和肺水腫. 心臟超音波顯示主動脈弓狹窄. 病兒在給予PGE1 ,利尿劑和強心劑後,其臨床狀況獲得改善. 病情進展: 版本 2 在給予氧氣之後,血氧濃度並無改善(仍維持在90% ). 而後血氧濃度更降低至80%. 胸部X光並無異常. 心臟超音波顯示大血管轉位. 病兒在給予PGE1 後,其臨床狀況獲得改善. 安排手術治療. 背景知識: 結構異常的先天性心臟病 發生機率: 每1,000 活產中約有5 – 8個先天性心臟病患者 先天性心臟病的病童在胎兒時期通常不會有症狀.因為胎兒時期的營養和氣體代謝(Gaseous Exchange)是通過臍血管和胎盤與母體之間通過彌散方式而進行交換的 出生後臍血管阻斷，呼吸建立，肺泡擴張，肺小動脈管壁肌層逐漸退化，管壁變薄並擴張，肺循環壓力下降，新生兒由原本胎兒循環轉變