[医药卫生]心衰诊断治疗全过程.ppt

病例篇 　2011年4月23日23时53分:患者，女，70岁，主诉”突发气促１小时” ，由急诊转入我科。 　急性面容，大汗淋漓，端坐呼吸，喘息不止，咳　　嗽咳痰，痰呈粉红色泡沫状。 　血压210/110mmHg,心率152次/分，神情，口唇稍发绀，颈静脉无充盈，双肺底可闻及明显湿罗音，心率快，奔马律，各瓣膜区未闻及明显杂音。双下肢凹陷性水肿。既往有高血压病史，最高血压达230/110mmHg，血压控制不详。既往无冠心病，无糖尿病，无慢支。 入院ECG: 入院ECG: 10min后 1h后 病因分析 患者病危，根据端坐呼吸，咳粉红色泡沫状痰，双肺底可闻及明显湿罗音，奔马律符合急性左心衰的临床表现。 急性左心衰的病因考虑： 　1，慢性心衰的急性加重。无冠心病病史，询问家属，患者在家无劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，能平卧入睡。予以排除。 ２高血压急症 ３急性心肌坏死 ECG提示： v1-v3呈QS型，v2-v6ST段水平抬高，Ｔ波高尖。 心肌坏死标志物结果暂未回报； 患者无明显胸闷、胸痛。 　　　仅ECG示：ST-T的动态变化能否诊断为ST段抬高性急性心梗？ ４肺栓塞，主动脉夹层，严重瓣膜病变 　病因考虑：高血压急症，急性心梗？ 处理过程 急性心梗考虑：患者家属考虑手术风险，不同意行CAG和急诊PCI。心梗急性期在三小时的溶栓黄金期（考虑血压控制后溶栓），告知患者家属存在诊断上的顾忌及溶栓出血风险，患者家属要求心肌坏死标志物结果回报后再溶栓。暂时药物保守治疗。 23:50 吸氧，心电监护。考虑血压过高，立即给予卡托普利25mg,硝酸甘油片5mg舌下含服，扩血管（5%GS50ml+硝普钠25mg 8ml/min泵入），速尿20mg静脉推注。紧急抗血小板，抗凝：阿司匹林片300mg+波利维300mg，依诺肝素0.4mg皮下注射Q12H. 00:00 仍感气促，呼吸困难,测Bp180/100mmHg, 00:42 仍感气促，呼吸困难,测Bp180/100mmHg,调整硝普钠以10 ml/min泵入。尿量增多。 01:00 诉气促较前好转,测Bp110/70mmHg,调整硝普钠以8 ml/min泵入。诉尿量多。 01:30 诉气促较前明显好转，测Bp100/65mmHg , 停硝普钠改用（ 5%GS50ml+硝甘10mg 5ml/min泵入）。症状逐渐改善，患者家属拒绝溶栓治疗。 接下来的处理：5%GS250ml+硝酸甘油10mg ivdrip,bid,速尿片20mg,bid, 安体舒通20mg bid，5%GS250ml+参麦30ml ivdrip,Qd。 拜阿司匹林0.1g Qd,波利维75mg Qd,来适可40mg Qn,安博诺0.15g Qd,单硝酸异山梨酯缓释片（依姆多）60mg Qd 心衰急性期，暂不用β受体阻断剂。以后根据心衰症状的缓解，逐渐递加。 检查结果回报：血常规WBC12.73×109/L↑, NEU%92.8% ↑提示有肺部感染或心梗后血象的升高;血气分析；PCO2 23.9mmHg ↓ PO2 56mmHg↓ HCO314.6mmol/L↓SO2 90.4% ↓提示：;肝功能：ALT 69U/L,AST 114U/L,肾功能：肌酐207umol/L;心肌酶谱：LD 362U/L CK-MB 27U/L Mb 269ng/ml TnTu 178pg/ml提示ACS proBNP 34393pg/ml提示心衰 体会： 积极的病因治疗:心肌梗死，高血压，心肌病，瓣膜病，心肌炎还是心包疾病等，以及有无神经源性肺水肿。积极的病因治疗才能有效改善心衰症状。 密切观察血压变化，及时调整用药：要尽快降压（卡托普利硝酸甘油片口服，硝普钠泵入）；必要时守在病人床旁，反复监测血压。 以气促为主要表现的患者，在心源性与肺源性难以区分时，可先给予氨茶碱，这样既不耽误治疗和抢救，又不避免了误诊。 本患者未用强心药：洋地黄及其他激活交感神经活性的药物，在心梗伴心衰的患者的治疗中，24h内应慎用，以防心室颤动等恶性心律失常的发生 利尿效果不在于利尿药的剂量，而在于尿量的多少，同时是反映肾功能的窗口。 心衰临床经验 治疗急性心衰，应用药物 的顺序：如同一匹载着一车石头的疲惫不堪的马，应先卸下石头（利尿），让它再歇一歇（扩血管），歇歇以后再给它一鞭（强心），则马能度过难关。 左心衰症状为主，右心衰体征为主，换言之，左心衰是问出来的，右心衰是看出来的， 狭窄降前负荷，关闭不全降后负荷。 颈静脉是反映右心功能状态重要的敏感窗口，肺是观察左心功能的重要窗口。 不要一看到桶状胸的病有气促就诊断为COPD 并感染，一定要先排除是否是肺部感染诱发的急性左心衰！ 急性心力衰竭指南篇 急性心衰的临床分