[医药卫生]机械通气临床应用指南1120.ppt

机械通气临床应用指南(解读) 引 言 重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。 一、危重症患者人工气道的选择 人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。 (一) 建立人工气道 经口气管插管 优点：操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除 不足：但影响会厌的功能，患者耐受性也较差 经口气管插管适应征：①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；③下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差；④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气 禁忌征或相对禁忌征包括：①张口困难或口腔空间小，无法经口插管；②无法后仰 (一) 建立人工气道 经鼻气管插管 优点：较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受 不足：管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流 经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余同经口气管插管 经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征：①紧急抢救，特别是院前急救；②严重鼻或颌面骨折；③凝血功能障碍；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；⑤颅底骨折 (一) 建立人工气道 逆行气管插管术 指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。 逆行气管插管术适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。 禁忌征：①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④严重凝血功能障碍；⑤不合作者。 上人工气道包括口咽通气道和鼻咽通气道，有助于保持上呼吸道的通畅。 （二）气管切开的选择 对于需要较长时间机械通气的患者，气管切开是常选择的人工气道方式 优点：其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有利于气道分泌物的清除，减少呼吸机相关性肺炎的发生率 1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。目前，越来越多的研究倾向无需到21天后，2周内可考虑气管切开 气管切开术适应征：①预期或需要较长时间机械通气治疗；②上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；③反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清除能力差；④减少通气死腔，利于机械通气支持；⑤ 因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管；⑥头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。⑦高位颈椎损伤 （二）气管切开的选择 不足：气管切开术创伤较大，可发生切口出血或感染 以下情况气管切开应慎重：①切开部位的感染或化脓；②切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等；③严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。 经皮气管造口术（PCT）具有操作方法简单、快捷，手术创伤小等特点 二、人工气道的管理 机械通气的患者应通过各种指标及时评估 气道内是否有分泌物，包括听诊呼吸音 在容量控制机械通气时气道峰压是否增加，在压力控制机械通气时潮气量是否减少 患者是否不能进行有效地咳嗽，气道内可否见到分泌物等 二、人工气道的管理 人工气道管理项目 （一）气囊压的监测 高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症 （二）持续声门下吸引 当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，又不损伤声带。在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓早发型呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率 二、人工气道的管理 （三）气道湿化 机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。主动湿化指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加