[医药卫生]美托洛尔优势与应用2010.ppt

?受体阻滞剂临床应用策略 郑州大学第一附属医院心内科 张菲斐 ?受体阻滞剂应用的现状与困惑 现状：广泛应用于临床医学的各个领域：高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌病、甲亢、围手术期。 困惑： 是否仍能作为一线降压药物？如何选择适宜人群？ 冠心病心肌梗死应用的安全性？时机？方法？ 不同制剂是否存在疗效的差别？机制？ 摘自“?受体阻滞剂应用专家共识”： 2004年所做的调查情况表明，我国各级医生最常用的降压药排序，?阻滞剂位列第5，作为抗高血压药使用率仅2.0%。这一现象说明，各级医生急需进一步了解?阻滞剂在心血管疾病中的治疗作用和地位，熟知高血压、冠心病和慢性心衰治疗指南中?阻滞剂应用的原则、方法和剂量，以充分发挥?阻滞剂的心血管保护作用。 ?受体的器官组织分布及临床意义 ?受体阻滞剂与高血压 ?受体阻滞剂降压的可能机制 阻断心脏?1受体，降低心排出量 阻断肾小球旁器的?1受体，减少肾素分泌，从而抑制肾素-血管紧张素系统活性 ?受体阻滞剂能通过血脑屏障进入中枢，阻断中枢?受体，使外周交感神经活性降低 阻断外周去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜?受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放 促进前列环素的生成 ?受体阻滞剂的降压效果 倍他乐克缓释片降压幅度显著优于比索洛尔 倍他乐克缓释片治疗4周和8周的降压效果均显著优于比索洛尔 ?受体阻滞剂与钙拮抗剂合用是联合降压治疗的合理方案 ?受体阻滞剂作为降压药物的表述： 对于适宜人群，?受体阻滞剂作为一线降压药物的地位没有改变； ?受体阻滞剂加钙拮抗剂是合理的配伍； ?受体阻滞剂合并ACEI/ARB适用于心衰或心肌梗死后病人； ?-阻滞剂和噻嗪类利尿剂的联合不宜用于代谢综合症和糖尿病高发危险的患者 β受体阻滞剂降压的适宜人群 高血压并各种类型冠心病； 高血压并快速性心律失常； 高血压并心力衰竭； 高血压急症（主动脉夹层）； 肥厚型心肌病； 二尖瓣脱垂； 甲亢、原发性震颤、偏头痛。 ?受体阻滞剂与冠心病 β受体阻滞剂是冠心病治疗的基石药物 降低心肌收缩力、心率、血压，减轻心肌耗氧量； 延长舒张期，增加冠状动脉及侧支循环血供，提高生活质量； 缩小梗死范围、减少致命性心律失常及猝死发生率； 长期应用改善预后，提高生存率。 交感神经激活在冠心病的整个事件链中均发挥作用： 上游：致高血压及动脉粥样硬化作用； 下游：致心室重构作用 交感神经激活致动脉粥样硬化的机制 内皮细胞损伤、血管壁通透性增加； 氧化应激、泡沫细胞形成； 血小板活化、血栓形成； 生长因子释放、平滑肌细胞及纤维组织增生。 去甲肾上腺素致动脉粥样硬化模型 持续静脉灌注 去甲肾上腺素 交感神经激活致心室重构 ?阻滞剂应用于冠心病的表述： 稳定型冠心病、非ST段抬高ACS，如无禁忌症?阻滞剂均为首选，目标剂量为静息时心率55~60次/分； 基于COMMIT/CCS-2研究结果，ST段抬高的AMI患者应用?阻滞剂也能获益，但存在风险，应掌握应用基本原则，并严格控制静脉制剂。 ST段抬高AMI应用基本原则： 既积极又慎重！ 积极：无禁忌症的患者均可早期应用，并在此后长期维持； 慎重：两方面的含义： 一、主要应用口服制剂，严格控制静脉制剂； 二、应用前须仔细评估有无禁忌证。 ?阻滞剂应用禁忌证： 有急性心衰表现（Killip≥2级）； 有低排表现：末梢循环关注不良； 发生心源性休克高风险病人：年龄＞70岁、基础血压＜110mmHg、入院时心率＞110次/分； 二度以上AVB、心率＜60次/分； 严重的COPD或哮喘。 ?受体阻滞剂与心力衰竭 ?阻滞剂应用于慢性收缩性HF的表述： 从HF的禁用药变为治疗方案的重要组成部分，是因为走出了短期“药理学”治疗的误区，发挥了长期“生物学”治疗的效应，是慢性HF治疗模式改变的里程碑事件。 只要能耐受，适用于所有NYHA分级Ⅲ级以上患者和心功能正常的B期患者，Ⅳ级心功能病情稳定后也可小剂量试用。 不同制剂的差别 美托洛尔普通片 美托洛尔缓释片 比索洛尔 美托洛尔缓释剂的特点: 微囊恒速释放，维持20h药物浓度在有效“治疗窗”内； 避免了普通片短时间内过度阻断?受体，此后药效浓度又明显不足的缺点。 血药浓度与β1受体阻滞：有效“治疗窗” 低剂量美托洛尔普通片与缓释片 高剂量美托洛尔普通片与缓释片 倍他乐克缓释片平稳的24小时血药浓度，较比索洛尔可避免峰谷浓度的波动 美托洛尔缓释片相对于比索洛尔的优势： 缓释、药效浓度平稳的优势； 循证医学证据的优势（美托洛尔获益证据覆盖了整个心血管领域：高血压、冠心病、心肌梗死、心力衰竭、猝死；而比索洛尔只有针对心衰的CIBIS-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ研究）。 倍他乐克?缓释片的剂量转换 由平片转换，日剂量相同原则 1:1 平片25mg bid 改缓释片47.5