[医药卫生]药物性肝损.ppt

流行病学现状 损肝药物高达1000多种，几乎遍及各类药物包括抗生素、抗结核药、抗真菌药、降血脂药、解热镇痛药以及中草药。 进入21世纪，药品+保健品3万种；加上食品添加剂和环境污染物，人类暴露于6万种以上化学物质威胁中。 药物性肝病占住院黄疸患者的2～5%、急性肝炎的10%、急性肝衰的25%，占中老年肝炎患者的40%。 接受药物治疗患者住院期间约1%可发生Dili， 实际人数推测可能为报道数的10-16倍以上。Eur J Clin Pharmacol 2005,61:135 肝脏的药物代谢 药物/毒物→氧化/还原（1相酶类）→结合反应（2相酶类）→胆汁排泄（3相反应） 发病基础 临床表现 无症状性的肝酶轻度增高 急性、慢性肝损（肝细胞型/胆汁淤积型/混合型） 大泡性/小泡性脂肪肝、脂肪性肝炎 急性、亚急性肝功能衰竭 肝硬化 肝脏血管病变 肝脏良恶性肿瘤 分类：急性药物性肝损伤 约90% 在4周内发病，重型4周后多，平均潜伏期81天。瘦身和保健药平均为83天。药肝潜伏期最长可350天。 分类：慢性药物性肝炎 上世纪70年代认识到药物可诱导自身免疫性肝炎（AIH）相彷的肝损伤 现已知大多药物性慢性肝炎与AIH相关 不明原因的慢性肝炎应考虑药物诱导的AIH，所服用的任何药物都应怀疑 药物撤除后仍有6%可发生慢性肝病 诊断 详细询问用药史，包括种类、剂量、疗程、以及药物过敏史。 早期可能仅有非特异性的症状甚至无症状，黄疸等肝病症象通常出现较晚。 需排除或明确是否合并其他肝病，事实上肝病患者更易出现药物性肝损害。 肝活检通常没有特征性改变，如果肝损伤难以用其他已知肝病解释，则需考虑药物性肝病可能。 重视服药和出现肝损害的时间关系、停药后的效应以及偶尔再次用药的反应对疾病诊断的价值。 治疗：立即停用有关药物和可疑药物 多个肝病防治指南中强调“肝保护” 慢性乙型肝炎防治指南、酒精性肝病防治指南、药物性肝病防治指南、非酒精性脂肪肝防治指南中均提出： 保肝药物有不同程度的抗炎、抗氧化以及保护肝细胞膜和细胞器等作用，临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标。 不宜同时应用多种抗炎保肝药物,以免加重肝脏负担和因药物问相互作用而引起的不良效应。 药物性肝损伤保肝药物的优化选择 常见保肝药物及其作用机制 思美泰?多重机制，全面保护肝细胞 外源性谷胱甘酞不能增加血清谷胱甘肽含量 研究显示，CFTR基因敲除小鼠模型（囊性纤维化病）口服谷胱甘肽后并不能增加血清谷胱甘肽的含量。 补充外源性GSH治疗肝病，疗效值得商榷 思美泰?有效逆转APAP诱导的GSH降低，效果优于NAC C57BL/6小鼠，随机分为VEH组、APAP组、 思美泰+APAP组、NAC+APAP组。先腹腔 注射等摩尔的思美泰或NAC(1.25mmol/kg)，4h后腹腔注射APAP300mg/kg。 思美泰促进肝细胞再生优于GSH 思美泰?改善TACE后肝功能优于传统药物 关注保肝药物安全性 多种肝保护药物有严重的不良反应！ 近年来多有文献报道硫普罗宁（凯西莱?）治疗肝病致过敏反应、过敏性休克死亡、头痛头晕等不良反应。 中药 茵栀黄注射液 所致不良反应主要为变态反应：皮肤反应、过敏性休克、胃肠道不良反应等。 思美泰?的安全性 循内源性S-腺苷蛋氨酸的途径代谢 长期大剂量使用亦无大的不良反应 大鼠LD50（静脉使用）1071 mg/kg 对孕妇和胎儿无影响，中国SFDA批准唯一可用于孕妇 与其他药物无相互作用 无心血管、抗胆碱能及体位性副作用 可用于预防心血管疾病 腺苷蛋氨酸对抑郁症的治疗效果 思美泰?是唯一具有改善情绪作用的保肝药物 对于因肿瘤化疗所致的药物性肝损患者 可以有效改善患者情绪，提高治疗依从性 提高患者免疫力，加快疾病恢复 药物性肝损伤的预防 药物性肝损伤应遵循 “预防为先” ，待临床发现肝功能指标异常，肝脏细胞已受到严重损伤 仔细询问药物/过敏史 慎重选择用药，特别是已有肝肾疾病、新生儿等高危人群 减少合并用药、注重药物配伍 定期监测肝功能并重视患者的主诉 必要时预防性应用“保肝”药物 高危人群及危险因素 遗传因素：药酶遗传多态性 剂量和持续时间和既往药物不良反应史 年龄：老年（49Y已发生异烟肼肝损） 幼儿（无味红霉素肝损） 性别：女性（尤易引发急性肝衰，AAP诱导占67～74%） 合并用药：如异烟肼加利福平 妊娠 嗜酒 已有肝病和营养不良 炎症应激 免疫功能紊乱：HIV/AIDS，SLE 预防性治疗的适应症 高危合并危险因素的患者 抗肿瘤化疗：尤其是大剂量使用化疗药物 器官移植后：长期使用抗排异药物 抗结核治疗：尤其是多个品种联合使用 长期使用降糖、抗甲亢、降脂等药物 思美泰?有效预防化疗引起的肝脏损伤 在化疗间隙期使用思美泰，可持